【正文】 Shimmin 等 【 33】 亦分析 1999 年4 月至至 20xx 年 4 月期間 3497 例接受金屬 金屬髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者， 50 例發(fā)生股骨頸骨折（ %）；平均骨折時(shí)間為 周 ； 85%失敗病例是由股骨假體內(nèi)翻位植入、股骨頸切跡和手術(shù)技術(shù)原因造成的。金屬對(duì)金屬 表面置換會(huì)導(dǎo)致血液 或尿液中金屬離子濃度升高 , 這是學(xué)術(shù)界目前普遍關(guān)心的問(wèn)題。該手術(shù)主要適應(yīng)于年輕、活動(dòng)量大的人群，尤其是一些股骨偏心距較大的年輕人；其次對(duì)于股骨干畸形或骨髓腔寬，以及骨硬化癥沒(méi) 有髓腔的患者，該手術(shù)也比較適應(yīng)。但存在一定局限性，研究間的異質(zhì)性分析表明各研究間存在較高的異質(zhì)性，這可能是因?yàn)?HRS 患者多為年輕患者，而 THA 患者相對(duì)要年長(zhǎng)一些，不同年齡群導(dǎo)致異質(zhì)性的存在。但由于缺乏長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)，目前對(duì)于髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的態(tài)度，目前仍不能作為常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的替代手術(shù)。 本研究創(chuàng)新性的自我評(píng)價(jià) 髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 17 3 Michael G. Zywiel, ., et al. Resurfacing matched to standard total hip arthroplasty by preoperative activity levels. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 20xx。 82 (5): 559– 566. 6 Christopher R. Costa, ., Aaron J. Johnson, . et al The Outes of Cormet? Hip Resurfacing Compared to Standard Primary Total Hip Arthroplasty. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 20xx。134:4552. 18 Howie D, Campbell D, McGee M, Cornish B. Wagner resurfacing hip arthroplasty: the results of one hundred consecutive arthroplasties afrer eight to ten years. J Bone Joint Surg Am 1990。 88(6):721726. 25 Vail TP, Mina CA, Yergler JD, et al. Metalonmetal hip resurfacing pares favorably with THA at 2 years follow up. Clin Orthop, 20xx。82:1426. 29 Hananouchi T, Sugano N, Nishii T, Miki H, Kakimoto A, Yamamura M, Yoshikawa H. Effect of robotic milling on periprosthetic bone remodeling. J Orthop 。 81 (5): 535– 541. 33 Shimmin AJ, Back D. Femoral neck fractures following Birmingham hip resurfacing: a national review of 50 cases. J Bone Joint Srug Br. 20xx。 髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的新進(jìn)展 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 是 20 世紀(jì)骨科學(xué)中發(fā)展最為迅速的分支之一，尤其是常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，技術(shù)比較成熟，已在全世界范圍內(nèi)取得了非常矚目的成就，改善了很多患者的髖關(guān)節(jié)功能。 20 世紀(jì) 50 年代，著名的 Charnley 爵士設(shè)計(jì)了歷史上第一種全髖關(guān)節(jié)表面置換假體，假體承重面材料是特氟?。?teflon） [1]。隨后即被金屬 聚乙烯假體取代。在日本， Furuya 醫(yī)生在 13 例髖關(guān)節(jié)表面置換中采用了新的假體，其臼杯為不銹鋼，而股骨頭采用了高密度聚乙烯，并使用了骨水泥固定。因此 , Charnley、Muller 及 Freeman 等相繼放棄使用表面置換術(shù) [5,6] 。 現(xiàn)代髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的興起 以金屬 金屬為 關(guān)節(jié)面的髖關(guān)節(jié)表面置換的興起是在 1988 年， Weber 醫(yī)生與瑞士 Sulzer Orthopedics 中心合作研發(fā)了 Metasul 金屬承重面，具有精細(xì)加工、高含碳量、鈷 鉻合金鍛造以及極佳的耐磨性等特點(diǎn) 。但這一假體出現(xiàn)了很高的早期失敗率，主要原因是雙側(cè)假體無(wú)菌性松動(dòng)。 髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 22 與 20 世紀(jì) 80 年代相比 , 現(xiàn)代髖關(guān)節(jié)表面置換假體采用金屬 金屬 (MOM )為接觸面 , 取消了 PE 內(nèi)襯。模擬試驗(yàn)證實(shí) MOM 的磨損明顯小于金屬對(duì) PE 材料的磨損[8,9] 。同時(shí) , 大直徑假體的另一優(yōu)勢(shì)是 , 使金屬外殼與股骨頭的接觸面積增大 , 結(jié)合更為牢固而不易松動(dòng)。而金屬顆粒則不會(huì)引發(fā)超敏反應(yīng)。 到 20xx 年底，大部分的主要假體制造商都開(kāi)始生產(chǎn)金屬 金屬髖關(guān)節(jié)表面置換假體，所有的假體系列都有一些共同之處，包括： 1）高含碳量的鈷 鉻合金作為承重表面。 承重面 ： 最具爭(zhēng)議的部分可能在于承重面金屬的冶煉技術(shù)了，雖然所有的生產(chǎn)商都采用了高含碳的鈷 鉻合金作為承重表面材料，但冶煉技術(shù)有所不同，可以是鍛造也可以是鑄造。徑向間隙、球形態(tài)、表面粗糙度等，都與生產(chǎn)過(guò)程息息相關(guān)，直接影響到活動(dòng)或靜態(tài)承重狀態(tài)下的磨損。骨水泥的厚度取決于股骨假體和工具挫直徑間的差異。相關(guān)研究?jī)?nèi)容包括下肢長(zhǎng)度、旋轉(zhuǎn)中心的位移、股骨偏心距 ( offset)、以及頸干角的測(cè)定等。髖關(guān)節(jié)表面置換在旋轉(zhuǎn)中心 內(nèi)移和恢復(fù)肢體長(zhǎng)度方面的表現(xiàn)更佳 , 這兩點(diǎn)對(duì)于手術(shù)的預(yù)后是有幫助的。而 THA 則可以通過(guò)股骨頸長(zhǎng)度來(lái)直接調(diào)節(jié)偏心距的大小。從患者術(shù)后的活動(dòng)度和各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果來(lái)看 , 還是全面優(yōu)于全髖置換的。降低手術(shù)后股骨頸骨折的發(fā)生率。 ), 其意義在于減輕股骨頸和股骨頭的外側(cè)受力。 適應(yīng)癥 影響手術(shù)成功的因素包括： 1）患者的體重：過(guò)度肥胖的患者會(huì)使假體承受較高的壓力，有可能造成假體最終的失敗，有資料建議患者體 重最好控制在 82Kg 以下，特別是當(dāng)患者骨骼較為細(xì)小而不得不選擇較小的假體時(shí)。 4）外周肢體的感覺(jué)：如果懷疑患肢有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，術(shù)前需要做詳細(xì)的檢查。只有相對(duì)年輕患者才可以提供上述較好的骨質(zhì)情況。通過(guò)學(xué)者的統(tǒng)計(jì)，傳統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)可以取得良好的治療效果；部分患者股骨頭已嚴(yán)重變形乃至吸收，表面置換假體無(wú)法有效固定和易于發(fā)生術(shù)后股骨頸骨折；考慮到金屬離子可能存在的影響，對(duì)于為生育女性患者、腎功能障礙的 患者以及對(duì)金屬材料嚴(yán)重過(guò)敏者，同樣不適于髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療。 手術(shù)技巧 髖關(guān)節(jié)表面置換的技術(shù)難度較高 , 只有良好的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中操作才能保證手術(shù)的成功。股骨頭的截 骨承襲前兩代假體髖關(guān)節(jié)表面置換的截骨方法 , 包括圓柱形截骨、頂部截骨和斜面截骨三部分。的頸干角打入股骨截骨導(dǎo)針 , 銼骨前使用專用測(cè)量器確保不會(huì)損傷髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 26 股骨頸 , 必要時(shí)可調(diào)整導(dǎo)針角度和位置。 對(duì)有骨質(zhì)疏松或骨骼有較多囊性變者 ,用骨水泥固定股骨柄。 并發(fā)癥 一、股骨頸骨折： 股骨頸骨折是髖表面置換術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥?；颊呦嚓P(guān)因素包括性別和股骨近段骨質(zhì)量。 股骨假體內(nèi)翻定位 ,增加了股骨頸上外側(cè)的張力 ,增加了假體頭頸結(jié)合部的 剪切力 , 增加了原本低壓力區(qū)的壓力。而在 7 例平均骨折時(shí)間為 15 個(gè)月的假體中發(fā)現(xiàn) , 假體覆蓋的股骨頭內(nèi)大部骨塊完全無(wú)血管生長(zhǎng)而壞死 , 骨折發(fā)生在壞死骨和有活力骨塊界面。股骨假體非感染性松動(dòng)很可能和最初不充分或不適當(dāng)?shù)墓潭ㄓ嘘P(guān) , 包括界面骨水泥疲勞斷裂相關(guān)。不充分或不恰當(dāng)?shù)墓撬喙潭ㄒ彩堑谝淮饘賹?duì)聚乙烯髖表面置換術(shù)的問(wèn)題之一。而 Campbell etal[19] 對(duì)回收的表面置換股骨頭假體的研究中發(fā)現(xiàn)實(shí)際使用骨水泥量的范圍分布較大 ,骨水泥面積占股骨頭面積的 11% ~ 89%。 三、金屬過(guò)敏和高敏反應(yīng)： 少數(shù)患者可能對(duì)一種或幾種金屬過(guò)敏 , 可以表現(xiàn)為早期原因不明的疼痛 , 尤其是腹股溝 ,滑囊增大或腹股溝滲出包塊 , 以及術(shù)后 2~ 3 年假體周圍的骨溶解等。 Witzleb etal[25] 在因懷疑金屬過(guò)敏而進(jìn)行翻修時(shí)取出的假體周圍組織中 ,發(fā)現(xiàn)了廣泛的 B 型和 T 型淋巴細(xì)胞在血管周圍浸潤(rùn)或彌漫浸潤(rùn) , 這是過(guò)敏反應(yīng)典型特征。MOMHRA 由于保留了股骨頭 頸 , 所以這種情況可能更嚴(yán)重 ,因此術(shù)中清除髖臼和股骨頸周圍骨贅尤為重要。 五、目前的焦點(diǎn)： 育齡婦女的 MOMHRA Ladon etal[28]提出 , 使用金屬對(duì)金屬或非金屬對(duì)金屬摩擦界面患者的 DNA 和染色體是否有發(fā)生改變的可能。因此 , 對(duì)于育齡婦女應(yīng)該考慮理論上與暴露于金屬離子相關(guān)的胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。 Jacobs etal[30]提出精確的檢測(cè)患者體內(nèi)十億分之一濃度的金屬離子濃度可能對(duì)金屬假體的表現(xiàn)有所洞察 , 但是在方法學(xué)上仍很困難 , 同時(shí) , 結(jié)果的判讀需要以大量和臨床信息相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)。 Daniel etal[31]對(duì)選用血漿的濃度標(biāo)準(zhǔn)提出質(zhì)疑 , 推薦使用全血濃度來(lái)作為全身系統(tǒng)暴露于金屬離子水平的監(jiān)測(cè)。 Lilikakis etal[32] 報(bào)道了 70 例使用 展望 近年來(lái)對(duì)髖關(guān)節(jié)表面置換的研究成果顯示其在今后的發(fā)展是值得期待 , 當(dāng)然這項(xiàng)技術(shù)還未達(dá)到完全成熟的階段 ,仍有許多需要解決的問(wèn)題。 髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較： Meta 分析 30 參考文獻(xiàn) 1 Freeman MA, Bradley GW. 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