【正文】 ，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，促進(jìn)我省醫(yī)療保險事業(yè)的持續(xù)和健康發(fā)展，現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員提供的醫(yī)療服務(wù)行為提出以下意見。醫(yī)療救助基金支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員轉(zhuǎn)往非統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)或臨時外出突發(fā)疾病急診，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在定點醫(yī)院就診的，其個人費用自付比例與統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)同級醫(yī)院就醫(yī)費用比例一致；在非定點醫(yī)院就診的，其個人費用自付比例增加10個百分點。住院期間，乙類藥自理先付10%、15%進(jìn)口20%?；踞t(yī)療保險最高支付限額。慢性病患者在門診治療時所發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、病種費用限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的，由統(tǒng)籌基金和個人按不同比例分擔(dān)。自通過慢性病鑒定的次月起，享受六安市職工醫(yī)療保險慢性病門診治療補助待遇。申請慢性病的參保人員，應(yīng)領(lǐng)取《六安市職工醫(yī)療保險慢性病門診治療申請表》，到二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查診斷，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師及醫(yī)保辦工作人員根據(jù)檢查結(jié)果填寫申請表并簽字、蓋章，確認(rèn)申請人身份及檢查結(jié)果。慢性病門診實行“四定管理”即：定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（慢性病患者可自愿選擇兩家不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)），定用藥范圍和用藥劑量，定診療項目，定費用限額。安裝使用人工器官、體內(nèi)臵放材料等價格昂貴的一次性醫(yī)用材料的,其種類、價格、統(tǒng)籌最高支付限額及支付比例由人社部門向社會公布。參保人員可在門診進(jìn)行的特殊檢查項目限定如下：（一）心臟彩超（二）活動平板心電圖（三）動態(tài)心電圖（四）CT和ECT（五）核磁共振（六）經(jīng)顱彩色多普勒血管檢查（七）多聚酶反應(yīng)（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA檢測）參保人員需在門診做限定項目內(nèi)的特殊治療，經(jīng)履行報批手續(xù)后，其費用在最高支付限額以內(nèi)由個人負(fù)擔(dān)20%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)80%。參保人員因病情需要進(jìn)行特殊檢查的，須經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)師填寫《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊檢查（治療）申報表》（下簡稱“申報表”），并簽署意見后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核批準(zhǔn)；因病情需要進(jìn)行特殊治療的，除由醫(yī)院醫(yī)保辦審核外，需報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。特殊檢查與特殊治療參保人員住院期間做特殊治療、造影術(shù)等及使用特殊材料時→由所在醫(yī)院審批→參保地醫(yī)保中心審批→記帳結(jié)算。外地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)并向社會公布。轉(zhuǎn)外就醫(yī)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診流程：參保人員持社?？ㄔ诙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)(二級以上)申請市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診→所在醫(yī)院審批→參保地醫(yī)保中心批準(zhǔn)備案→辦理出院手續(xù)→轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療→出院持醫(yī)保有關(guān)報銷資料→參保地醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。參保人員住院時應(yīng)服從定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員安排，積極配合治療，未經(jīng)許可不得私自離院。參保人員市內(nèi)門診看病，應(yīng)持本人醫(yī)療保險證、歷、處方到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為發(fā)生外傷的參保人員辦理住院手續(xù)時，其首診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄其外傷原因、發(fā)生經(jīng)過、發(fā)生地點、初診醫(yī)院等信息，并經(jīng)患者簽字確認(rèn)后送院醫(yī)保辦審核，以確認(rèn)是否屬于醫(yī)療保險支付范圍。醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍和服務(wù)設(shè)施范圍(即“三個目錄”)。六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理醫(yī)院重視保第三篇：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理課件定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理課件第一節(jié)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦：醫(yī)保辦在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院醫(yī)保管理小組領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保工作的日常事務(wù)，協(xié)調(diào)醫(yī)、保、患三方關(guān)系，及時傳達(dá)醫(yī)療保險的相關(guān)文件和信息動態(tài)，確保醫(yī)保制度的規(guī)范、順利的實施。強化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科、兒科護(hù)理專家組成的產(chǎn)后訪視隊，對出院的產(chǎn)婦和新生兒進(jìn)行健康宣教與指導(dǎo)，得到產(chǎn)婦及家屬的高度贊揚。實行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護(hù)理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機(jī)制，實行院、科、組三級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。醫(yī)院設(shè)專人對門診和住院病人實行電話回訪，％，對服務(wù)質(zhì)量滿意率98％，受到了廣大參保人的好評。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫(yī)療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話3117050；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。六、開展便民活動，為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，開展多種形式的宣傳教育活動，向病員宣傳衛(wèi)生防病及計劃生育等知識。認(rèn)真執(zhí)行處方書寫規(guī)范，嚴(yán)禁“大處方”、“人情方”，嚴(yán)格掌握用藥原則和用藥量，不超權(quán)限使用抗感染藥物。日常工作中，嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，非醫(yī)保項目不得轉(zhuǎn)換成醫(yī)保項目。一、認(rèn)真學(xué)習(xí)黨和國家一系列法律法規(guī)，增強衛(wèi)生技術(shù)人員的思想素質(zhì)。要堅持因病施治，合理用藥。做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費，盡可能減輕病人負(fù)擔(dān)，認(rèn)真書寫門診病歷，處方及門診就診登記薄，對病員做到關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，對疑重病員不能確診的，及時動員其去上級醫(yī)院診治。根據(jù)xxxx號文件要求，認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：一、高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系接到通知要求后，我院立即成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，以分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化幾年來，在市勞動局及市醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。參保職工就診住院時嚴(yán)格進(jìn)行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)了《xx市職工醫(yī)療保險制度匯編》、《山東省基本醫(yī)療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。二是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。為加強手術(shù)安全風(fēng)險控制，認(rèn)真組織了手術(shù)資格準(zhǔn)入考核考試，對參加手術(shù)人員進(jìn)行了理論考試和手術(shù)觀摩。對住院病歷進(jìn)行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴(yán)于術(shù)后。設(shè)立門診總服務(wù)臺為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時解決病人就診時遇到的各種困難。多年來一直實行住院病人免費發(fā)小米稀飯，對患者護(hù)理服務(wù)熱心，護(hù)理細(xì)心，操作精心，解答耐心。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。第二節(jié) 就醫(yī)參保人員就醫(yī)時，要主動出示社?？?，接診醫(yī)生要查看是否人證相符，并按衛(wèi)生行政管理規(guī)定書寫《病歷手冊》，同時進(jìn)行醫(yī)療處臵。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行入出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的患者收住入院，嚴(yán)禁采取掛床住院、分解住院等方式套取醫(yī)?；穑⒓皶r為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院手續(xù)。市內(nèi)就醫(yī)參保人員患病時，應(yīng)在確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就醫(yī)，也可持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的處方到定點零售藥店購藥。參保人員因病確需住院治療的，憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開出的住院通知單和社?？?，到醫(yī)保窗口繳足住院押金，辦理住院手續(xù)。參保人員出院時只能帶與病情有關(guān)的繼續(xù)治療的口服藥品，藥量一般控制在3日（慢性病7日）量。參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)，應(yīng)本著逐級轉(zhuǎn)診、就近治療的原則。轉(zhuǎn)往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生醫(yī)療費用，其個人費用分段自付比例與市內(nèi)同級醫(yī)院住院相同；轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其個人費用分段自付比例比市內(nèi)同級醫(yī)院住院增加10個百分點。特殊檢查和特殊治療是指按國家醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的，基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目。參保人員需在門診做限定項目內(nèi)的特殊檢查，經(jīng)履行報批手續(xù)后，其費用在最高支付限額以內(nèi)由個人負(fù)擔(dān)70%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)30%。其費用分擔(dān)比例按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。慢性病病種的準(zhǔn)入和調(diào)整應(yīng)根據(jù)基金的承受能力，由統(tǒng)籌地人社部門征求醫(yī)療保險慢性病鑒定專家?guī)斐蓡T意見后確定，并向社會公布。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療保險慢性病鑒定專家?guī)斐蓡T，按照相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，堅持公平、公正的原則，確定申請人的慢性病門診治療費用是否符合統(tǒng)籌基金支付條件。通過鑒定的參保人員，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立檔案，領(lǐng)取《六安市職工醫(yī)療保險慢性病就診證歷》，并選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開具與慢性病患者門診治療無關(guān)的檢查、治療項目，每次處方用量應(yīng)根據(jù)慢性病病種的不同確定，最多不超過一個月，并詳細(xì)記錄每次就醫(yī)情況。一個內(nèi)，首次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院500元；第二次及以上住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元。一個內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療保險最高支付限額，在職職工一級醫(yī)院個人自付6%，二級醫(yī)院個人自付8%，三級醫(yī)院個人自付10%；退休人員一級醫(yī)院個人自付4%，二級醫(yī)院個人自付6%，三級醫(yī)院個人自付8%。轉(zhuǎn)外住院標(biāo)準(zhǔn)。參加公務(wù)員醫(yī)療保險的，患慢性病進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍的報銷比例96%。不列入醫(yī)療保險支付范圍的應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（打架斗毆、交通肇事等）；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；境外就醫(yī)的；自傷自殘（非精神病）、酗酒、違法犯罪等。、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)項目、價格等進(jìn)行公示，并及時調(diào)整公示內(nèi)容。，雖然辦理了住院手續(xù)，但病人不住院接受治療的掛床住院行為。，擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的誘導(dǎo)住院行為。，分解項目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費的行為。，作出掛床住院的認(rèn)定。，或?qū)εe報投訴定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人行為進(jìn)行認(rèn)真核實，參考醫(yī)院的實際收治能力，組織專家會審，作出是否屬于推諉病人的認(rèn)定。、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院行為采取核減或追回當(dāng)次人次定額及所撥付的費用。對濫用藥物、分解收費項目及超標(biāo)準(zhǔn)收費所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。、科室、醫(yī)務(wù)人員、偽造病歷騙取醫(yī)保資金，按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》有關(guān)規(guī)定從重嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果向社會通報。第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理適用本辦法。市人力資源和社會保障信息管理中心負(fù)責(zé)醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市人力資源和社會保障信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)工作。（二）在本單位顯著位置懸掛由市人力社保局頒發(fā)的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。第十三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理。第十五條 醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)。第二十條 醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療費用結(jié)算單、費用明細(xì)清單等材料及時傳遞給市醫(yī)保處，市醫(yī)保處應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療費用進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費用后，將其余醫(yī)療費按醫(yī)療保險結(jié)算辦法撥付給醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二十三條 醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行考核制度。第五章 附 則第二十七條 本辦法由市人力社保局負(fù)