【正文】 預防中的有效藥物 ， 可惜的是在開展中國家這些藥物不能得到或不能提供 ， 在興旺國家這些藥物也不能合理應用 。 鑒于威脅人類生命 、 健康和生活質(zhì)量的卒中已肆虐全球； 鑒于卒中的預防 、 治療和康復現(xiàn)狀亟待改進； 鑒于喚醒專業(yè)人士和公眾對卒中的警覺已迫在眉睫 。 ? 卒中單元起源于半個世紀前的歐洲， 1950年北愛爾蘭的報告了有組織的卒中效勞模式，即在老年病房建立卒中康復組； 20世紀 70年代美國開始對卒中單元進行研究，于 1980年報告了第一個卒中單元的大宗病例研究〔＞ 300例〕，證實了其短期療效 ? 1985年出現(xiàn)了移動卒中單元， 1990年對卒中單元進行了首次系統(tǒng)綜述，并且把著眼點從美國的急性期監(jiān)護治療轉(zhuǎn)移到早期康復的概念上。 偏癱恢復的理論機制 根據(jù)神經(jīng)生理學研究和臨床實踐發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，都有恢復的潛能，即使損傷的神經(jīng)元不能再生，但在特定的條件下會出現(xiàn)中樞的代償，促進神經(jīng)可塑性現(xiàn)象的發(fā)生，使偏癱的恢復成為可能。 低級代償 高級中樞功能出現(xiàn)缺損后 ， 最容易出現(xiàn)的代償是低位中樞活動增強 ， 首先表現(xiàn)最早恢復的運動是脊髓控制的聯(lián)合反響和共同運動 。 第三十五頁，共一百三十一頁。 第三十七頁，共一百三十一頁。 周圍性癱瘓〔量的變化〕 中樞性癱瘓〔質(zhì)的變化〕 Ⅱ ：聯(lián)合反響、共同運動、痙攣 Ⅰ ：緩和 Ⅲ ：共同運動到達頂峰 Ⅳ ：局部別離運動 Ⅴ ：別離運動、精細運動、速度運動逐漸恢復 Ⅵ ：精細、協(xié)調(diào)運動接近正常 0 1 2 3 4 5 〔正常〕 第三十九頁，共一百三十一頁。 痙攣期功能特點 ? 腱反射亢進 ? 肌張力增高 ? 出現(xiàn)異常的姿勢反射，導致異常的運動模式〔聯(lián)合反響〕 第四十三頁，共一百三十一頁。 聯(lián)合反響〔 Associated reaction〕 ? 一種非隨意運動或反射性肌張力增高的表現(xiàn)。 第四十六頁，共一百三十一頁。 陽性支持反射 ? 是由于足底突然受到壓迫刺激而引起的、伴有拮抗肌放松的全下肢伸肌張力增高。當患者活動患側(cè)上肢或下肢某一個關節(jié)時，相鄰的關節(jié)甚至整個肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的運動，并形成特有的活動模式。 第四十九頁，共一百三十一頁。 ? 例：打羽毛球、網(wǎng)球時非握拍手的運動。 感覺障礙特點 ? 主要表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸覺、壓覺、本體感覺和視覺障礙。 中風患者的典型痙攣模式 ? 肩關節(jié)后縮、內(nèi)收，臂內(nèi)旋； ? 肘關節(jié)屈曲伴握拳，手掌向下； ? 骨盆向后伴腿內(nèi)旋〔在緩和期，在肌張力降低的過程中腿向外側(cè)落下伴膝關節(jié)屈曲〕； ? 髖、膝、踝關節(jié)變直； ? 足僵硬向下并內(nèi)翻； ? 軀干外側(cè)縮短。〔如圖〕 第五十七頁，共一百三十一頁。 第六十頁，共一百三十一頁。 第六十二頁，共一百三十一頁。 早期的治療目標 ? 防止由于異常肌張力導致運動異常模式的開展； ? 教病人不要用非患側(cè)代償?shù)挠泻Ψ绞健? ? 訓練順序：滾 →坐 →站 →行走；滾 →俯臥→支撐 →爬 →站 →行走。 ? 言語輸入以聽覺提示幫助治療。 ? 根據(jù)發(fā)現(xiàn)的情況制定治療方案，治療必須專門設計，要考慮喪失的所有方面，而不僅是明顯的運動和感覺喪失。 康復評定 ? 正常運動是在平穩(wěn)、協(xié)調(diào)、高效、平安、省力及隨意的狀態(tài)下完成的。 評定原那么 ? 腦卒中患者一旦診斷明確，在 24小時之內(nèi)，就應當進行康復評定， 最多不超過 3 天。要使用標準化的、統(tǒng)一的測量工具。 ? 恰當?shù)厥褂迷u價工具。 第七十二頁，共一百三十一頁。 Brunnstrom偏癱運動功能評定 ■ 一級： ■ 上肢：緩和，無隨意運動 ■ 手：緩和，無隨意運動 ■ 下肢：緩和，無隨意運動 第七十六頁，共一百三十一頁。 。 ，足可向后滑動，使屈膝大于 90? 第七十九頁，共一百三十一頁。 ，前臂能旋前，旋后。 ，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈。 ■ 下肢：協(xié)調(diào)運動大致正常。 痙攣的 Ashworth評定 0：無肌張力的增加 Ⅰ ：肌張力輕度增加：受累局部被動屈伸時在 ROM之末呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放； Ⅰ+ ：肌張力輕度增加：在 ROM后 50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在 ROM的后 50%均呈現(xiàn)最小的阻力； Ⅱ ：肌張力較明顯地增加：通過 ROM的大局部時肌張力均較明顯地增加，但受累局部仍能較易地被移動； Ⅲ ：肌張力嚴重增高：被動運動困難； Ⅳ ：僵直：受累局部被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能動 第八十三頁，共一百三十一頁。 感覺的評定 ? 感覺分類 ? 1．淺感覺：包括痛、溫、觸壓覺，是皮膚粘膜的感覺。 第八十七頁，共一百三十一頁。 ? 3)溫度覺：閉眼 →兩支試管〔冷 510℃ ，熱 4045℃ 〕交替隨意地刺激皮膚，指出“冷〞“熱〞，接觸時間 23s。 ? 3)震動覺：閉眼 →將震動音叉放置病人身體骨骼 ? 突出部位。 觸 痛 部位 觸 痛 0 0 0 0 肩鎖關節(jié)頂部 C4 中指 C7 乳頭水平 T4 肋下緣 T8 臍水平 T10 腹股溝 T12 股前中部 L2 小腿外側(cè) L4 跟腱 S1 肛周 S4 第九十一頁，共一百三十一頁。 測試 評分標準 無支撐站位 0分：不能站立 1分：不能站立 1分鐘或身體搖晃 2分：可以不扶持站立 1分鐘以上 健側(cè)站立 0分：不能維持 12秒 1分：平衡站穩(wěn)達 49秒 2分：平衡站立超過 10秒 患側(cè)站立 評分同第 6項 注：最大平衡積分 14分 第九十四頁，共一百三十一頁。它要求有適當?shù)乃俣?、距離、方向、節(jié)奏和肌力。 第九十九頁，共一百三十一頁。 工程 分類和評分 評定日期 穿衣 0不能， 5需要幫助， 10自理 上樓梯 0不能， 5需要幫助， 10自理 洗澡 0依賴， 5自理 總分 評分結(jié)果： 60分以上者生活根本自理， 4060 分者生活需要很大幫助， 20分以下者生活完 全需要幫助。 (市 ) (區(qū) ) (鎮(zhèn)、街道 ) :皮球 :國旗 :樹木 － 7 :鉛筆 :四十四只石獅子 :閉眼睛 － 7 － 7 － 7 － 7 :皮球 :國旗 :樹木 :手表 附作圖樣 : 簡明精神狀態(tài)檢查表 (MMSE) 總分標準： 文盲 ≥17分 小學 ≥20分 中學以上 ≥24分 第一百零五頁，共一百三十一頁。 ? 失語癥的檢查包括 1. 口語表達 2. 聽語理解 3. 閱讀 4. 書寫 ? 構(gòu)音障礙的評定包括 1. 反射 2. 呼吸 3. 唇 4. 頜 5. 軟腭 6. 喉 7. 舌 8. 言語 第一百零九頁，共一百三十一頁。 ? WHO將生命質(zhì)量定義為：不同的文化和價值體系中的個體對與他們生活目標．期望．標準，以及所關心事情的有關生活狀態(tài)的體驗，包括個體生理．心理．社會功能及物質(zhì)狀態(tài)４個方面。 第一百一十二頁，共一百三十一頁。 ? (4)反映 QOL的指標常是主觀指標。 用于 QOL評價的幾種主要量表 ? QOL的測定通過各種量表進行。〔４〕治療量表：即用于評價不同治療方案的量表。下面僅對 KPS量表． FLIC量表．及 SF－ 36量表進行簡介。該量表和簡化的 Zubrod量表曾被廣泛地用于應試病人的分層分析。 SF－ 36量表 ? 是在 MOS〔 Medical Outes Study〕的根底上，由美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查量表。 第一百一十七頁，共一百三十一頁。其中用得較多的是英國開展版和美國標準版，均包含軀體功能、軀體角色 (rolephysical)、肌體疼痛、總的健康狀況、活力 (vitality)、社會功能、情緒角色 (roleemotional)和心理衛(wèi)生 8個領域。檢查者用手指輕按凹陷部位，以 、 、 3橫指為單位度量并記錄。 X線檢查：肩關節(jié)正位片顯示肩峰與肱骨頭間隙超過 14mm,或兩側(cè)間隙之差 ﹥ 10mm。 肩手綜合征的評定 ? 常見于腦卒中發(fā)病早期，是自主神經(jīng)系統(tǒng)對于創(chuàng)傷所做出的異常反響的結(jié)果。 肩手綜合征的評定 ? Ⅰ 期：肩痛，活動受限，同側(cè)手腕、指腫痛，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運動性反響。手指 ROM日益受限。 說明 ? 評定時患者可使用各種拐杖和支具； ? 1～ 4級步行速度不限； ? 建筑物內(nèi)步行是指患者具備在醫(yī)院、電影院、劇場、商店、飯店、辦公樓等建筑物內(nèi)步行的能力； ? 5級能力者具備到社會環(huán)境中活動的能力，如乘公共汽車、地鐵及橫穿馬路等。 ＊ 答數(shù)＝ 1，表示輔助性手 3m 4 ≥ 1 3m 4 ≤1 第一百二十七頁，共一百三十一頁。 療效的評定 ? 根本痊愈：神經(jīng)功能缺損積分減少 90%或以上，病殘程度為 0級〔能恢復工作或操持家務〕； ? 顯著進步：神經(jīng)功能缺損積分減少 46%～ 89%，病殘程度在 1～ 3級〔生活自理或根本自理，獨立生活局部工作或需要小局部幫助〕； ? 進步：神經(jīng)功能缺損積分減少 18%～ 45%； ? 無變化：神經(jīng)功能缺損積分減少或增加缺乏 18%； ? 惡化：神經(jīng)功能缺損積分增加 18%或更多； ? 死亡 第一百二十九頁，共一百三十一頁。緩和期〔腦出血 23周，腦梗死 1周〕。 (5)QOL具有時變性，即隨時間的變化而變化。