【正文】 （ 1）涉及其他學(xué)科的診治問題，在本學(xué)科無法解決的病例，可提出科間會(huì)診； ? （ 2）主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)，便于會(huì)診醫(yī)師充分掌握患者的信息，進(jìn)行正確的分析； ? （ 3）一般情況下提普通會(huì)診，普通會(huì)診的含義是： ? 1）其他科情況為次要矛盾，可擇期診療； ? 2）患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。 ? ： ? （ 1）正常工作時(shí)間要求由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師會(huì)診，其他時(shí)間為值班醫(yī)師； ? （ 2）如會(huì)診醫(yī)師對(duì)患者的診治不明確，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師前來會(huì)診，解決問題； 會(huì)診制度 ? ： ? （ 1）會(huì)診醫(yī)師到病房詢問病史、查體，回到辦公室翻閱病歷，匯總信息，提出診療意見，在會(huì)診單中詳細(xì)記錄； ? （ 2）申請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師工作。 會(huì)診制度 ? ： ? （ 1）向患者及家屬告知，取得理解與配合； ? （ 2）經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各項(xiàng)檢查結(jié)果附于病歷中，影像資料收集齊全； ? ： ? （ 1）醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或科長(zhǎng)委托人到達(dá)科室協(xié)調(diào)會(huì)診，確認(rèn)擬請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師均到場(chǎng)，及時(shí)聯(lián)系未到場(chǎng)的醫(yī)師，若有擬請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師因故不能前來會(huì)診，需立即落實(shí)，更改會(huì)診醫(yī)師； ? （ 2）提請(qǐng)會(huì)診的科室主任主持會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)報(bào)告病歷，提出擬解決的問題，本科室上級(jí)醫(yī)師做補(bǔ)充。 會(huì)診制度 ? ： ? （ 1）向患者及家屬告知會(huì)診的目的，征得同意并簽字。 會(huì)診制度 ? 三、外出會(huì)診 ? 必須有提出會(huì)診醫(yī)院的會(huì)診單，醫(yī)務(wù)科安排或報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可外出會(huì)診。 ? 二、醫(yī)護(hù)人員接到患者家屬呼救信息或其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。 ? 五、按照具體的病情，施行對(duì)癥處理與病因治療。 ? 八、特殊情況如特殊人員，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務(wù)科或院總值班到場(chǎng)協(xié)調(diào)，必要時(shí)設(shè)立科室或院搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療或護(hù)理，或根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)組織科室間或院間會(huì)診，共同制定搶救方案。通過對(duì)某個(gè)病例的診斷分析、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)式、術(shù)中可能遇到的特殊情況或術(shù)式的改變、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行討論，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療。 ? 三、術(shù)前討論形式與程序 ? （一）科內(nèi)術(shù)前討論 ? 1．參加人員：科內(nèi)所有醫(yī)師，特殊病例請(qǐng)麻醉科醫(yī)師參加。 ? 各級(jí)醫(yī)師逐級(jí)發(fā)表意見，同時(shí)交流類似手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，將科內(nèi)討論情況簡(jiǎn)要記錄于《術(shù)前討論記錄本》中。 ? 3．經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，主治醫(yī)師補(bǔ)充，科主任提出目前診治上的難點(diǎn)和診療意見，相關(guān)科室醫(yī)師就本學(xué)科情況發(fā)表意見，應(yīng)明確手術(shù)前需要解決的問題及措施，以及手術(shù)后在本學(xué)科可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關(guān)解決方法。 ? 4．急診手術(shù)涉及多個(gè)科室時(shí)，由首診科室請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)示總值班或醫(yī)務(wù)科予以協(xié)調(diào)。 ? （四）術(shù)前討論交代之后，如有需要，將交代問題落實(shí)紙面，并需取得家屬對(duì)病情知情的簽字。 ? 三、討論內(nèi)容 ? 討論死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 ? （四）主持人對(duì)討論意見進(jìn)行總結(jié)。 ? ? 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血 ? ：用于血容量基本正常或低血容量已被糾正而需要提高血液攜氧能力的患者。 ? ⑴ 血小板計(jì)數(shù)＞ 100 109/L，可以不輸； ? ⑵ 血小板計(jì)數(shù)＜ 50 109/L，應(yīng)考慮輸； ? ⑶ 血小板計(jì)數(shù)在 50100 109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定； ? ⑷ 如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，血小板輸注不受上述計(jì)數(shù)指標(biāo)限制。血紅蛋白＜ 60g/L或紅細(xì)胞壓積＜ 。 ? CCI=（輸注后血小板計(jì)數(shù) 輸注前血小板計(jì)數(shù)）體表面積 (M2)/輸入血小板總數(shù) ? 注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時(shí)測(cè)定值． CCI＞ 10者為輸注有效 。嚴(yán)重甲型血友病需加用 Ⅷ 因子濃縮劑。急危重癥患者需要緊急輸血，由首診科室第一時(shí)間留取血標(biāo)本，優(yōu)先送檢到輸血科，后送到檢驗(yàn)科。 臨床用血管理制度 ? 二、臨床用血審核 ? 依據(jù)《臨床用血管理辦法》，臨床用血申請(qǐng)必須執(zhí)行分級(jí)審批管理制度 ? 同一患者一天申請(qǐng)備血量少于 800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血； ? 同一患者一天申請(qǐng)備血量在 800毫升至 1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血； ? 同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過 1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可備血。 臨床用血管理制度 ? 三、 血標(biāo)本的采集與送收 ? (一 )確定輸血后，采血護(hù)士執(zhí)《臨床輸血申請(qǐng)單》當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。 臨床用血管理制度 ? (四 )有以下情況，輸血科拒絕收血樣： ? ； ? ； ? 3．標(biāo)本量不足、血樣質(zhì)量有問題。 ? 。血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)從頭到尾應(yīng)該由一個(gè)人操作。取血與發(fā)血雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 ? 血液取回后，在輸血前兩名護(hù)士同時(shí)核對(duì)病人資料及血袋相關(guān)信息，確認(rèn)受血者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、床號(hào)、血型、交叉配血記錄、供血者血袋號(hào)、血型、血液類別、血量、有效期、血液有無溶血及血塊、血袋有無滲漏，確認(rèn)無誤后將血液攜至床邊準(zhǔn)備輸血。血液發(fā)出后不能退回。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè) ABO血型、 Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）； ? （ 3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量； ? （ 4）立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)做進(jìn)一步鑒定。血袋在低溫下保存 24h。對(duì)于某個(gè)科室、某個(gè)時(shí)間段或某種特定的疾病，醫(yī)師可以對(duì)輸血治療的效果進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高臨床輸血水平。查對(duì)醫(yī)囑時(shí)，對(duì)更改床位的患者應(yīng)核對(duì)住院卡、病歷及各種治療單，看床號(hào)是否已更改一致?！叭椤保翰僮髑安?、操作中查、操作后查。 ? ③擺藥后必須經(jīng)兩人核對(duì)方可執(zhí)行。 查對(duì)制度 ? （ 3）輸血查對(duì)制度 ? ①采集血標(biāo)本時(shí)，必須核對(duì)患者的姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)，做到準(zhǔn)確無誤，兩位以上患者同時(shí)配血時(shí)，血標(biāo)本要分別、分次采取，不可同時(shí)采集兩名患者的血標(biāo)本。輸血時(shí)注意觀察病人的反應(yīng)，輸血完畢后低溫保留儲(chǔ)血袋 24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。 ? ④手術(shù)完畢后，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士均需查對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚完整性、鎮(zhèn)痛方式、局部敷料、留置管路及引流情況等，規(guī)范填寫《手術(shù)患者交接記錄單》。 查對(duì)制度 ? 2．手術(shù)室 ? (1)接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥等。 ? (5)用藥與輸血應(yīng)按臨床科室要求進(jìn)行查對(duì)。 ? （ 3）取血與發(fā)血時(shí)，雙方共同進(jìn)行“三查八對(duì)”。八對(duì)：對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型及配血試驗(yàn)結(jié)果，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 ? ④采集容器條碼唯一性（科別及病床號(hào)、姓名及病歷號(hào)、送檢標(biāo)本名稱、檢查 ? 項(xiàng)目、采集標(biāo)本時(shí)間 )。 ? ②唯一性標(biāo)識(shí)正確無誤。 ? ⑥細(xì)菌培養(yǎng)無污染。不合格標(biāo)本按檢驗(yàn)科標(biāo)本拒收程序進(jìn)行。根據(jù)《檢驗(yàn)報(bào)告管理程序》，被授權(quán)人對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行審核，并實(shí)行雙簽制。根據(jù)《生物安全管理程序》，對(duì)檢測(cè)標(biāo)本和醫(yī)療廢棄物按要求處理。 查對(duì)制度 ? 6．病理科 ? (1)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、標(biāo)本、固定液。 ? 7．影像科 ? (1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年齡、片號(hào)、部位、項(xiàng)目。 ? (2)低頻治療時(shí)，并檢查極性、電流量、次數(shù)。 ? (2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期、失效日期。 ? (3)發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)患者科別、姓名、性別、年齡及診斷結(jié)果。交接班醫(yī)師當(dāng)面交接班，危重患者和術(shù)后患者要床前交接。 ? 六、晨間交班，值班醫(yī)師將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)，新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準(zhǔn)確敘述。病程記錄醫(yī)師簽字前要注明“夜班值班”或“白班值班”。 ? 第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 ? 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。 ? 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。患者不具備完全民事行為 能力 時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 ? 第十二條 ? 門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、 藥物過敏 史等項(xiàng)目。 ? 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的 體格檢查 和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 ? （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 ? ：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 ? ：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的 精神 狀態(tài)、睡眠、食欲、 大小 便、 體重 等情況。 ? （五）個(gè)人史，婚育史、 月經(jīng) 史，家族史。 ? ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族 遺傳 傾向的疾病。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病 相關(guān) 的主要檢查及其結(jié)果。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)， 然后 再書寫本次入院的現(xiàn)病史。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計(jì)劃等。 ? （二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對(duì)病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 ? （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? （七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。 ? （十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? （二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和 監(jiān)測(cè) ，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽