醫(yī)療安全與醫(yī)院核心制度-預(yù)覽頁
【正文】 部分現(xiàn)象 ? 重處方開具，輕病歷書寫 ? 重儀器檢查，輕體格檢查 ? 重手術(shù)操作，輕手術(shù)文書 ? 重口頭指導(dǎo)，輕審閱冠簽 ? 重醫(yī)療技術(shù)，輕人文溝通 病歷書寫規(guī)范 ? 入院 二十四小時內(nèi) 由住院醫(yī)師完成入院記錄。 ? 對病情穩(wěn)定的患者，至少 三天 記錄一次病程記錄。 ? 病?；颊?每天 、病重病人至少 三天內(nèi) 、病情穩(wěn)定病人 五天內(nèi) 必須有上級醫(yī)師查房記錄。 時限要求 病歷書寫規(guī)范 病歷書寫規(guī)范 客觀 準(zhǔn)確 及時 完整 ? 入院記錄 – 現(xiàn)病史 ：主要癥狀交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇幅太長，常有復(fù)制病歷未修改的錯誤內(nèi)容。 常見缺陷 病歷書寫規(guī)范 一票否決為 “ 丙級病歷 ” 的項目： ? 主要疾病漏診 ? 缺麻醉記錄單 ? 缺手術(shù)記錄 ? 缺主要項目造成病歷不完整（入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)等） 歸檔病案缺病歷 一票否決為 “ 乙級病歷 ” 的項目： ? 傳染病漏報 ? 搶救病歷無搶救記錄 ? 無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄 ? 缺死亡討論記錄 ? 擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié) ? 病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄 ? 缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名 ? 體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征 ? 缺必要的?？苹蛑攸c檢查 ? 缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單 ? 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整 病歷書寫十八項重度缺陷 ? （ 1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀 ? （ 2）有兩處以上明顯涂改 ? （ 3）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤 ? （ 4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認(rèn) ? （ 5）使用無電子簽名的計算機 Word文檔打印病歷 ? （ 6）診斷不確切、依據(jù)不充分 ? （ 7）主治醫(yī)師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽 病歷書寫十八項重度缺陷 ? （ 8）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽 ? （ 9）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論 記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 ? （ 10）應(yīng)討論的手術(shù)病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 ? （ 11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄 ? （ 12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中 病歷書寫十八項重度缺陷 ? （ 13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療 ? （ 14）死亡病例無以科室為單位的 死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 ? （ 15）缺特殊檢查 〈 治療 〉 同意書或缺患者 (近親屬 )簽名 ? （ 16）缺手術(shù)（含擴大手術(shù)范圍）同意書或缺患者 (近親屬 )簽名 ? （ 17）特殊檢查 (治療 )、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名 ? （ 18）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件 技術(shù)準(zhǔn)入制度 11 ? 新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類： ? 探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 ? 執(zhí)行醫(yī)囑時，要 “ 三查七對 ” 。 ? 各科室都要制定自己的查對制度，并認(rèn)真執(zhí)行。 ? 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 ? 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 查對制度 ? 四、血庫 ? 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要 “ 雙查雙簽 ” ， 一人工作時要重做一次。 ? 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。 ? 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 ? 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 ? 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 ? 嚴(yán)格落實和執(zhí)行規(guī)章制度是防范醫(yī)療糾紛的 重要環(huán)節(jié)，要使醫(yī)院每個員工懂得： ? 規(guī)章制度是我們行醫(yī)的法規(guī)，規(guī)章制度不是憑空杜撰的而是在長期的醫(yī)療實踐中，通過一個一個血的乃至生命的教訓(xùn)換來的，規(guī)章制度既保護了病人的利益，更保護了我們自己。 19: 29: 1519: 29: 1519: 294 / 1 / 2 0 2 3 7 : 29: 15 PM 1 以 我 獨 沈 久 ， 愧 君 相 見 頻 。 2 0 2 3 年 4 月 1 日星期六 下午 7 時 29分 15秒 19: 29: 1523. 4 . 1 1 比 不 了 得 就 不 比 ， 得 不 到 的 就 不 要 。 下午 7 時 29分 15秒 下午 7 時 29分 19: 29: 1523. 4 . 1 9 、 沒有失敗 ， 只 有 暫 時 停 止 成 功 ！ 。 19: 29: 1519: 29: 1519: 29S a t u r d a y , A p r i l 1 , 2 0 2 3 1 不 知 香 積 寺 ， 數(shù)里入云峰 。 2023年 4 月 下午 7 時 29分 23. 4 . 1 19: 29A p r i l 1 , 2 0 2 3 1 少年十五二十時 ， 步 行 奪 得 胡 馬 騎 。 19: 29: 1519: 29: 1519: 294 / 1 / 2 0 2 3 7 : 29: 15 PM 1 越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡 。 23. 4 . 1 23. 4 . 1 19: 29: 1519: 29: 15A p r i l 1 , 2 0 2 3 1 意 志 堅 強 的 人 能 把 世 界 放 在 手 中 像 泥 塊 一 樣 任 意 揉 捏 。 下午 7 時 29分 15秒 下午 7 時 29分 19: 29: 1523. 4 . 1 MOMODA POWERPOINT Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Fusce id urna blandit, eleifend nulla ac, fringilla purus. Nulla iaculis tempor felis ut cursus. 感 謝 您 的 下 載 觀 看 專家告訴
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