黑龍江省病歷書寫規(guī)范-預(yù)覽頁
【正文】 其主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀； 發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠、飲食等一般 情況的變化及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性 資料。 扣2分 3. 癥狀描述不全（如疼痛五要素等） 扣1分 4. 發(fā)病后診治情況記述不清楚。 傳染病應(yīng)有流行病史，小兒應(yīng)有喂養(yǎng)及生長 發(fā)育史，現(xiàn)病史一段式書寫，且≥5行，既往史 中的系統(tǒng)回顧必須按規(guī)范寫。 C、陽性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征 均需詳細(xì)記錄?？?分 體格檢查不準(zhǔn)確，遺漏標(biāo)志性陽性體征及有鑒別意義的陰性體征?？鄯郑? 扣3分 八、診 斷 要求： ：經(jīng)治醫(yī)生在完成住院記錄時(shí)給出的診斷稱為臨床初步診斷。 （上級(jí)醫(yī)師簽名并記錄時(shí)間，記錄在左下角） 、確定診斷不完善或不符合，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)作出“修正診斷” 寫在臨床確定診斷下面，并注明日期，修正醫(yī)師簽名。診斷除疾病 名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖 部位和功能的診斷。 （乙級(jí)病歷） 7. 缺麻醉記錄單（乙級(jí)病歷） （乙級(jí)病歷） （乙級(jí)病歷） （乙級(jí)病歷） 二、病程記錄要求及扣分病危：病情變化隨時(shí)記錄，時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者：至少5天記錄一次。 扣2分/次 有搶救醫(yī)囑無搶救記錄。內(nèi)容應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。P35－2 記錄要反映出三級(jí)醫(yī)師查房記錄。一般為每周2次。 科主任或副主任醫(yī)師查房記錄：a查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的診斷分析。 時(shí)間要求每周12次。 死亡病例討論記錄 在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 由有資質(zhì)的住院醫(yī)師記錄后主持人審閱并簽名。病程錄中應(yīng)有相應(yīng)記錄。 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫， 內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前 診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥 及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 內(nèi)容包括：（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào) 住院病歷號(hào)）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法。簡(jiǎn)要的病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指證、擬施手術(shù)名稱、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。術(shù)前討論記錄中等以上手術(shù)（依據(jù)手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)）都要有術(shù)前討論記錄，有科主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師主持，手術(shù)討論記錄要在手術(shù)前完成。術(shù)前檢查未作或結(jié)果未回報(bào)不允許手術(shù)。 扣分：（死亡）記錄為乙級(jí)病歷（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)未完成扣5分（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容扣2分/部分（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全扣1分/部分（死亡）記錄缺兩級(jí)醫(yī)師簽字每項(xiàng)扣2分 第六部分： 輔助檢查5分 要求： ，無丟失，按順序平行粘貼。 、試用期醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員要按規(guī)定的內(nèi)容和要求書寫病歷扣分：1. 字跡潦草(包括簽名）難以辨認(rèn)三處以上(丙級(jí)病歷） （乙級(jí)病歷）（乙級(jí)病歷） （乙級(jí)病歷） 、試用期醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定的內(nèi)容和要求書寫病歷 （乙級(jí)病歷） （乙級(jí)病歷） （扣2分） （扣1分）（扣1分/處） （扣3分/1分）（扣5分）（扣1分/處）（∕項(xiàng)）（∕項(xiàng)）（扣1分/處）〔姓名、頁碼、病案號(hào)等）（∕項(xiàng)）第八部分：知情同意書—10分相關(guān)要求： 手術(shù)協(xié)議簽宇書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。首頁中病理診斷欄也及時(shí)補(bǔ)充填寫。 ：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn) 代替診斷，因而無法做出判別。 ： 、急重患者的連續(xù)性搶救，使其病情得到 緩解，按一次搶救成功計(jì)算。：診斷及治療性的操作 首頁項(xiàng)目填寫常見錯(cuò)誤 首頁項(xiàng)目填寫缺項(xiàng)：如沒有可填內(nèi)容的，填寫“”。 Thank you!
職業(yè)教育相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1