【正文】 有許多人把早已過時了的注射杜冷丁治療癌痛繼續(xù)當(dāng)作治痛常規(guī)而應(yīng)用于臨床治療慢性癌痛上,甚至有人還把注射杜冷丁當(dāng)作是最為理想的治療癌痛首選藥物..凡此種種,都是當(dāng)前臨床醫(yī)療工作中阻礙和影響科學(xué)規(guī)范地治療癌痛所經(jīng)常遇到的實際問題。這種觀念至今還牢牢地禁錮著人們的頭腦,甚至包括為數(shù)不少的醫(yī)務(wù)工作者。4 為什么不應(yīng)該用杜冷丁注射治療癌痛 杜冷丁雖然也是阿片類藥物制劑,但杜冷丁注射所存在的致命弊病注定了它遲早會退出慢性癌痛治療的舞臺。患者一旦成癮,其對杜冷丁的強烈要求則不再是出于治痛目的,而是為了追求毒品能夠給他帶來的欣快和飄忽感。在強阿片類藥物中,同等劑量下口服嗎啡或使用芬太尼貼劑, 其治痛強度可以是杜冷丁的10～100 倍。 有條件的患者如果貼敷芬太尼, 治痛時限更可延長至72 小時。況且,杜冷丁注射過量或由于操作不當(dāng)導(dǎo)致杜冷丁直接入血而造成病人中毒死亡的報告,在國內(nèi)外已不是什么新鮮事了! 鑒于以上幾點,世界衛(wèi)生組織向全球醫(yī)務(wù)界極力推薦三階梯治痛原則,其道理之所在是顯而易見的。②對于從輕度疼痛發(fā)展到中度疼痛的癌癥病人, 藥物治療可以逐漸過渡到弱阿片類止痛藥(如氨酚待因、可待因等),同時視病情需要決定是否同時使用非甾體類藥物和輔助類藥物。6 “三階梯治痛”的基本原則 掌握了上述三階梯治痛方案的基本內(nèi)容之后,在臨床實踐中還要特別強調(diào)的是,必須遵循三階梯用藥的基本原則去進行治痛。對于口服困難的病人,也可采取肛塞、陰道用藥或經(jīng)皮貼敷阿片類制劑等無創(chuàng)措施, 都能收到很好的治痛效果。這種科學(xué)的、規(guī)范的用藥方式可以有效地避免由于按需服藥所帶來的每次服藥后至藥物起效之前病人要忍受相當(dāng)長一段時間的痛苦之瘧。否,治痛效果將會大打折扣。只有做到以上這些, 才能使三階梯治痛收到更為理想的臨床療效。由于至今尚無判斷疼痛的理化學(xué)等方面的客觀臨床指標(biāo), 因此, 目前對疼痛部位、程度和性質(zhì)的評估方法, 主要是依靠詳細詢問病史和系統(tǒng)的全面身體檢查。癌痛的藥物治療 可以這樣講, 在現(xiàn)有的諸多癌痛治療手段中, 藥物治療是基礎(chǔ)。個體化藥量還要堅持從最小的劑量開始服用,但必須強調(diào)的是從一開始就要投予足以能夠緩解疼痛的劑量。當(dāng)然,在此后的治痛過程中, 還要及時評估止痛效果、藥物的不良反應(yīng)以及病人耐受情況, 以便隨時調(diào)整藥物品種、治痛劑量和治療方案。 非阿片類止痛藥是指不含皮質(zhì)激素而具備抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的一類藥物,為輕、中度癌痛治療的首選藥物。這也就是說,非甾體類藥物的鎮(zhèn)痛途徑與阿片類藥物有著本質(zhì)性的區(qū)別。作為第一階梯治痛的主打藥物, 它又常常是癌癥病人疼痛初起時首先服用的止痛藥。也就是說,當(dāng)一種藥物的有效鎮(zhèn)痛劑量增加至一定程度后,即便是再增加多少用藥劑量, 其鎮(zhèn)痛效果并不能得到相應(yīng)的增強, 而不良反應(yīng)和毒副作用卻有明顯的增加, 臨床上把這種情況也稱之為“天花板效應(yīng)”。因此, 不要由于某種藥物治痛效果不理想, 就輕易地舍棄對其他非甾體類藥物的選用和信心。與其他非甾體類藥不同的是,其抗炎作用較弱,而且?guī)缀醪粚ρ“瀹a(chǎn)生凝集抑制作用。常規(guī)用量為500～1 000 mg/ 次,每6～8 小時服用1次,每日總量不宜超過4 g(即“封頂”劑量) 。服用后有效成分與血漿蛋白有較好的結(jié)合力,血藥濃度在2 小時內(nèi)可達高峰。③布洛芬:又稱丁苯丙酸,商品名稱芬必得,也是使用非常廣泛的一種非處方鎮(zhèn)痛藥, 其鎮(zhèn)痛強度較阿司匹林、對乙酰氨基酚等為強。④羅非昔布:商品名為萬絡(luò)。服用過程中可能與其他非甾體類藥物有交叉性過敏反應(yīng),同時要注意對肝腎功能可能導(dǎo)致的直接或間接性損害。每12 小時服用200～400 mg 即可,每日用量不宜超過800 mg。依據(jù)其臨床治痛強度,又分為弱阿片和強阿片兩類止痛藥。 使用方法和注意事項 弱阿片類藥物在治療癌痛時也基本都是采用口服, 而且價格低廉、用法方便。由于這類藥物治痛強度較阿片類藥物為弱,其毒副作用也較強阿片類相對為輕。臨床上通常采用每4～6 小時投予30～60 mg ,一般對中度到重度疼痛都可收到較好的治療效果。服用可待因的不良反應(yīng)與嗎啡大同小異, 但較嗎啡為輕, 也很少有呼吸抑制的發(fā)生。與嗎啡相比, 強痛定雖不易成癮, 但可有不同程度的耐受性。病人服藥后可能產(chǎn)生一過性低血壓,因此應(yīng)囑患者靜臥30～40 分鐘再起床,以免發(fā)生直立性虛脫。所以, 在講解強阿片類藥物的治痛技術(shù)前, 將阿片類藥物的相關(guān)知識作一些延伸性的介紹。芬太尼透皮貼劑在貼敷后需6 小時開始起效, 鎮(zhèn)痛時間可維持72 小時, 3 天更換一次即可, 鎮(zhèn)痛時間大大延長。并且又不恰當(dāng)?shù)貙⑦@種觀念“移植”在癌痛患者的治療,也是癌痛治療中合理使用該類藥物的主要思想障礙。也就是說,各型受體都只與自己特定的阿片類物質(zhì)相結(jié)合。但要強調(diào)的是, 此類藥物仍然是以口服用藥為主, 按時、足量服藥是取得良好治痛效果的基礎(chǔ), 而不主張采用注射等有創(chuàng)方式給藥。芬太尼透皮貼劑在貼敷后需6 小時開始起效, 鎮(zhèn)痛時間可維持72 小時, 3 天更換一次即可, 鎮(zhèn)痛時間大大延長?？梢赃@樣說,藥物耐受是一個正常的藥理反應(yīng)。臨床觀察表明,癌痛病人藥量增加又常是病情變重的表現(xiàn), 是疼痛強度增加的結(jié)果, 特別是晚期癌癥病人更為明顯。每個病人對不良反應(yīng)的個體差異也很大,有些不良反應(yīng)在治療2 周可以變得逐漸耐受(如惡心、嘔吐)。如無其它不良反應(yīng),應(yīng)鼓勵患者堅持用藥或適當(dāng)調(diào)整用藥劑量,而勿須停用藥物。一旦發(fā)生,及時用上呼吸興奮劑(納洛酮) 也可以得到妥善解決。呼吸困難的最明顯表現(xiàn)是呼吸急促、費力,次數(shù)增加,而呼吸抑制則是呼吸加深、變慢, 次數(shù)減少。嗎啡即釋片除按常規(guī)服用外,在使用控(緩) 釋或長效劑型治痛藥期間,一旦出現(xiàn)癌性暴發(fā)痛時,立即口服一定劑量的即釋嗎啡,疼痛可以得到很快緩解。如果是從即釋片轉(zhuǎn)換成口服控(緩) 釋片嗎啡者, 可以將每日即釋片嗎啡的總量一分為二之后, 分作兩次間隔12 小時口服就行。女性患者在月經(jīng)期過后的時段里,也可將藥片塞入陰道,通過陰道黏膜逐漸吸收溶化的嗎啡。本品用于頑固性的慢性癌痛,對于不能口服用藥者尤為適合。換算公式為:口服嗎啡類制劑的24 小時總量(mg) / 2 = 1次貼敷多瑞吉72 小時劑量(μg) 。 體溫增高會影響芬太尼的吸收速度,因此貼敷過程中不要加熱或加壓,發(fā)熱病人要慎用。同時做好心理輔導(dǎo)和精神紓緩工作,對于改善病情至關(guān)重要。常規(guī)服用胃復(fù)安、維生素B嗎叮啉等,都可不同程度地減輕惡心、嘔吐的發(fā)生。對于由血液或淋巴液回流障礙所造成的肢體水腫(多為無指壓痕性的“白腫”) ,不妨試用仙人掌片、蘆薈泥或生馬鈴薯片局部外敷的民間驗方加以處置,常會使腫脹消除或部分消除。 ?杜冷丁是適于治療急性疼痛的阿片類藥物,不適合用于治療癌癥引起的慢