【正文】 療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。三級醫(yī)院必須建立符合標準的臨床微生物實驗室，配備相應設備及專業(yè)技術人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細菌藥敏試驗工作；并建立室內質量控制標準，接受室間質量評價檢查。建立、健全本機構促進、指導、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核體系。第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項青霉素類抗生素本類藥物可分為：（1）主要作用于革蘭陽性細菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。青霉素尚可用于風濕性心臟病或先天性心臟病患者進行某些操作或手術時，預防心內膜炎發(fā)生。本藥用于治療溶血性鏈球菌咽炎及扁桃體炎，預防溶血性鏈球菌感染引起的風濕熱；本藥亦可用于治療梅毒。主要適用于產青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血癥、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；也可用于溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染。本類藥物適用于敏感細菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內膜炎等。本類藥物均可為細菌產生的青霉素酶水解失活。4． 青霉素不用于鞘內注射。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。一、適應證1. 第一代頭孢菌素：注射劑主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內膜炎等；亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。3．第三代頭孢菌素：適用于敏感腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，如下呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、腎盂腎炎和復雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關節(jié)感染、復雜性皮膚軟組織感染、中樞神經系統(tǒng)感染等。第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。二、注意事項1. 禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地搶救并予以腎上腺素等相關治療。5. 頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應。一、 適應證 1. 多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質沙雷菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等細菌所致敗血癥、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時，需注意在療程中某些菌株可出現耐藥。美羅培南、帕尼培南倍他米隆則除上述適應證外，尚可用于年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎患者。中樞神經系統(tǒng)感染的患者有指征應用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應。阿莫西林/克拉維酸適用于產β內酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻竇炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系統(tǒng)感染，皮膚、軟組織感染，骨、關節(jié)感染，腹腔感染，以及敗血癥等。二、注意事項1．應用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細詢問藥物過敏史并進行青霉素皮膚試驗，對青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。3．應用本類藥物時如發(fā)生過敏反應，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應就地搶救，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質激素等抗休克治療。其中鏈霉素對葡萄球菌等革蘭陽性球菌作用差，但對結核分枝桿菌有強大作用。所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。3. 嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯合用藥之一(非首選)。7. 巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲病。一旦出現上述不良反應先兆時，須及時停藥。4. 腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據其腎功能減退程度減量給藥，并應進行血藥濃度監(jiān)測調整給藥方案，實現個體化給藥。哺乳期患者應避免使用或用藥期間停止哺乳。四環(huán)素類抗生素四環(huán)素類抗生素包括四環(huán)素、金霉素、土霉素及半合成四環(huán)素類多西環(huán)素（強力霉素）、美他環(huán)素（甲烯土霉素）和米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）。3. 也可用于炎癥反應顯著痤瘡的治療。4. 四環(huán)素類可加重氮質血癥，已有腎功能損害者應避免用四環(huán)素，但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹慎應用。2. 傷寒：成人傷寒沙門菌感染的治療以氟喹諾酮類為首選，氯霉素仍可用于敏感傷寒沙門菌所致傷寒的治療。2. 由于氯霉素的血液系統(tǒng)毒性，用藥期間應定期復查周圍血象，如血液細胞降低時應及時停藥，并作相應處理。哺乳期患者避免應用或用藥期間暫停哺乳。大環(huán)內酯類抗生素目前沿用的大環(huán)內酯類有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。 （3）衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染?？死顾嘏c其他藥物聯合，可用于幽門螺桿菌感染。4. 肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物。林可霉素和克林霉素林可霉素類包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素。二、注意事項1. 禁用于對林可霉素或克林霉素過敏的患者。5. 本類藥物不推薦用于新生兒。8. 靜脈制劑應緩慢滴注，不可靜脈推注。利福布汀可用于免疫缺陷患者鳥分枝桿菌復合群感染的預防與治療。二、注意事項1. 禁用于對本類藥物過敏的患者和曾出現血小板減少性紫癜的患者。5. 結核病患者應避免用大劑量間歇用藥方案。2． 粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。 3. 本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應定期復查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。磷霉素一、適應證1. 磷霉素口服劑：可用于治療敏感大腸埃希菌等腸桿菌科細菌和糞腸球菌所致急性單純性膀胱炎和腸道感染。2. 磷霉素與223。5. 靜脈用藥時，應將每4 g磷霉素溶于至少250 ml液體中，滴注速度不宜過快，以減少靜脈炎的發(fā)生。3. 可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。喹諾酮類抗菌藥臨床上常用者為氟喹諾酮類，有諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。但應注意，目前國內尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數以上。4. 志賀菌屬腸道感染。7. 部分品種可與其他藥物聯合應用，作為治療耐藥結核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。4. 妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物?；前奉愃幐鶕幋鷦恿W特點和臨床用途，本類藥物可分為：（1）口服易吸收可全身應用者，如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、復方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑與甲氧芐啶SMZTMP）、復方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶與甲氧芐啶SDTMP）等；（2）口服不易吸收者如柳氮磺吡啶（SASP）；（3）局部應用者，如磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉等。磺胺林與甲氧芐啶合用對間日瘧及惡性瘧原蟲（包括對氯喹耐藥者）有效。醋酸磺胺米隆適用于燒傷或大面積創(chuàng)傷后的銅綠假單胞菌感染。2. 本類藥物引起的過敏反應多見，并可表現為嚴重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，因此過敏體質及對其他藥物有過敏史的患者應盡量避免使用本類藥物。5. 本類藥物可致腎損害，用藥期間應監(jiān)測腎功能。8. 用藥期間應多飲水，保持充分尿量，以防結晶尿的發(fā)生；必要時可服用堿化尿液的藥物。3. 呋喃西林：僅局部用于治療創(chuàng)面、燒傷、皮膚等感染；也可用于膀胱沖洗。3. 哺乳期患者服用本類藥物時應停止哺乳?？菇Y核分枝桿菌和非結核分枝桿菌藥本類藥物主要包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對氨水楊酸，以及異煙肼利福平吡嗪酰胺（衛(wèi)非特）和異煙肼利福平（衛(wèi)非寧）兩個復方制劑。預防應用適用于：①有結核病史的人類免疫缺陷病毒感染者；②與新近診斷為傳染性肺結核病患者有密切接觸的PPD試驗陽性幼兒和青少年；③未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD試驗陽性者；④PPD試驗陽性的下述人員：糖尿病、矽肺、長期使用腎上腺皮質激素或免疫抑制劑的患者；⑤PPD試驗強陽性的可疑結核病患者。3． 妊娠期患者確有應用指征時，必須充分權衡利弊后決定是否采用。（二）注意事項1. 對本藥過敏的患者禁用。4. 本藥對動物有致畸作用，妊娠期患者確有應用指征時應充分權衡利弊后決定是否采用，妊娠早期患者應避免使用。三、乙胺丁醇（一）適應證與其他抗結核病藥聯合治療結核分枝桿菌所致的各型肺結核和肺外結核，亦可用于非結核分枝桿菌病的治療。一旦出現視力障礙或下降，應立即停藥。6. 不推薦13歲以下兒童患者應用本藥。2. 肝功能減退患者不宜應用，原有肝臟病、顯著營養(yǎng)不良和痛風的患者慎用。五、對氨水楊酸（一）適應證對氨水楊酸為二線抗結核病藥物，需與其他抗結核病藥聯合應用。2. 本藥靜脈滴注液必須新鮮配制，靜脈滴注時應避光，以防減效。六、利福平異煙肼吡嗪酰胺（衛(wèi)非特）（一）適應證適用于結核病短程化療的強化期（即在起始治療的2～3個月）使用，通常為2個月，需要時也可加用其他抗結核病藥物?？孤轱L分枝桿菌藥一、 氨苯砜氨苯砜是治療麻風病的主要藥物。（二）注意事項1. 有磺胺類藥過敏史、嚴重肝、腎功能障礙、貧血、精神病的麻風病患者禁用。3. 極個別患者可發(fā)生發(fā)熱、淋巴結腫大、黃疸、肝腫大等（氨苯砜綜合征），預后較差。本藥尚可作為美洲利什曼原蟲病的替代治療藥物。）和兩性霉素B脂質體（LAmB，AmBisome174。2. 兩性霉素B毒性大，不良反應多見，但本藥又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定療效的治療藥物，因此必須從其拯救生命的效益和可能發(fā)生的不良反應兩方面權衡考慮是否選用本藥。4. 原有腎功能減退，或兩性霉素B治療過程中出現嚴重腎功能損害或其他不良反應，不能耐受兩性霉素B（去氧膽酸鹽）治療者，可考慮選用兩性霉素B含脂制劑。7. 妊娠期患者須有明確指征時方可應用。（二）注意事項 1. 本藥禁用于嚴重腎功能不全及對本藥過敏的患者。5. 定期進行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后應補給一次劑量。三、吡咯類抗真菌藥吡咯類抗真菌藥包括咪唑類和三唑類。（1）念珠菌?。河糜谥委熆谘什亢褪车滥钪榫腥?；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌陰道炎；（2）隱球菌?。河糜谀X膜以外的隱球菌??；隱球菌腦膜炎患者經兩性霉素B聯合氟胞嘧啶治療病情好轉后可選用本藥作為維持治療藥物；（3）球孢子菌病；（4）芽生菌病、組織胞漿菌病?？诜┻m用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病以及不能耐受兩性霉素B或兩性霉素B治療無效的曲霉病，亦可用于皮膚癬菌所致的足趾或/和手指甲癬。（二）注意事項1. 禁用于對本類藥物及其賦形劑過敏的患者。3. 本類藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，因可導致嚴重心律紊亂。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。2． 皮損廣泛的淺表皮膚真菌感染，如體股癬、手足癬。慢性或活動性肝病的患者不宜應用本藥。 5．暫不推薦兒童患者使用本藥。（二）注意事項1. 本藥常見的不良反應有消化系統(tǒng)反應，如惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶異常等，一般停藥后消失。極少數患者可出現神經炎、精神錯亂、暈厥、眩暈、一過性視乳頭水腫等。5. 偶可發(fā)生血尿和管型尿，可出現卟啉代謝異常。第四部分 各類細菌性感染的治療原則及病原治療急性細菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈。急性細菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，少數為C組或G組β溶血性鏈球菌。【病原治療】 1. 青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。此外，磺胺類藥不易清除咽部細菌，A組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥者多見，這兩類藥物均不宜選用。2. 療程7～10天，以減少復發(fā)。2. 其他可選藥物有復方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。【治療原則】 1. 初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物。【病原治療】 抗菌藥物的選用與急性細菌性中耳炎相同。【病原治療】1. 可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可采用紅霉素等大環(huán)內酯類。2. 應選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。 慢性支氣管炎急性發(fā)作的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉維酸復方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素，氟喹諾酮類10％～40％菌株產酶 肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐藥青霉素第三代頭孢菌素阿莫西林，氨芐西林氟喹諾酮類 青霉素耐藥率（中介及耐藥）在10％～40％左右卡他莫拉菌復方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素氟喹諾酮類，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦約90％菌株產酶肺炎支原體大環(huán)內酯類多西環(huán)素，氟喹諾酮類 肺炎衣原體大環(huán)內酯類多西環(huán)素，氟喹諾酮類肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類 支氣管擴張合并感染支氣管擴張合并急性細菌感染時，常見病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；在病程長、重癥、合并有全身基礎疾病的支氣管擴張癥患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌較多