【正文】 將危重、手術(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。第六項(xiàng) 疑難病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復(fù)雜或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)病例、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的病例，必須進(jìn)行病例討論。（四）經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充報(bào)告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問(wèn)題。實(shí)行先搶救，后辦理交費(fèi)等相關(guān)手續(xù)，不得因費(fèi)用等問(wèn)題影響搶救。（四）按照具體的病情，實(shí)行優(yōu)先搶救生命的原則。所有使用過(guò)的藥物安瓶暫時(shí)保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對(duì)無(wú)誤后方可丟棄。（二）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、麻醉醫(yī)師參加。第九項(xiàng) 死亡病例討論制度（一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例隨時(shí)討論，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸體解剖，并填寫(xiě)尸體解剖告知書(shū)由家屬簽字后存于病歷中。（五）經(jīng)治醫(yī)師要作好書(shū)面記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師審閱簽字后歸入病歷，同時(shí)記錄于《死亡病例討論記錄本》中。清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。（二）手術(shù)室做好手術(shù)部位標(biāo)示。（1）麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按照《手術(shù)安全核查表》中的內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容。（4）手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查后確認(rèn)簽字。（2）查對(duì)無(wú)誤和檢查標(biāo)本合格后，雙方簽字確認(rèn)和交接。一人工作時(shí)應(yīng)重復(fù)一次。（4）配血后的血標(biāo)本應(yīng)保存于專用冰箱內(nèi)保存七天，以備發(fā)生輸血差錯(cuò)事故或不良反應(yīng)時(shí)可以進(jìn)行復(fù)查。（五）檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。（十一）對(duì)無(wú)法有效溝通的患者，應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的患者；“腕帶”填入的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)后方可使用，若損壞需要更新時(shí)，同樣需要兩人核對(duì)。（三）手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。手術(shù)開(kāi)始前：三方按上述方式再次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。（五）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。（九）手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。（二）手術(shù)醫(yī)師級(jí)別依據(jù)醫(yī)師受聘技術(shù)職稱及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師資歷的級(jí)別。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上者。（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別一級(jí)手術(shù)：低年資住院醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下完成一級(jí)手術(shù)；高年資住院醫(yī)師，可主持一級(jí)手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：主任醫(yī)師根據(jù)其實(shí)際工作能力，可主持四級(jí)手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。特殊情況下經(jīng)科主任同意，但必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。第十三項(xiàng) 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度（一）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念凡是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目（即通過(guò)新手段取得的新成果），在本院尚未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新項(xiàng)目。根據(jù)“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法”，將醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)：是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。院級(jí)新技術(shù)、新項(xiàng)目須由科主任簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、主管院長(zhǎng)審核、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)通過(guò)方可實(shí)施。擬開(kāi)展的新項(xiàng)目所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和《產(chǎn)品合格證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查。（五）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序申報(bào)：申報(bào)者應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員。（六）監(jiān)督管理新技術(shù)、新項(xiàng)目經(jīng)審批后按計(jì)劃實(shí)施，增加或取消新技術(shù)、新項(xiàng)目須經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審核、院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。（二）制定檢驗(yàn)、檢查危急值項(xiàng)目表，一般情況下根據(jù)醫(yī)療工作實(shí)際，每年對(duì)各項(xiàng)數(shù)值進(jìn)行一次調(diào)整，特殊情況隨時(shí)調(diào)整。（五）臨床醫(yī)生接到“危急值”報(bào)告后，要及時(shí)識(shí)別、分析報(bào)告結(jié)果，若與臨床癥狀不符，要關(guān)注標(biāo)本的留取是否存在缺陷，必要時(shí)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查；如與臨床癥狀相符，在立即采取相應(yīng)措施。在確認(rèn)檢測(cè)系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測(cè)定，有必要時(shí)重新采樣。在排除偽差并核實(shí)患者信息無(wú)誤后，立即將“危急值”結(jié)果報(bào)告患者所在科室。如果患者已離開(kāi)診室且無(wú)法聯(lián)絡(luò)，接診醫(yī)生要報(bào)門(mén)診辦公室（夜間、節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班）、保衛(wèi)科協(xié)助查找。（二）不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（五）患者出院后，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真、完整、及時(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)信息，及時(shí)定義出院；編碼員及時(shí)、準(zhǔn)確編碼。根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、價(jià)格等某方面存在局限性。組織管理（1）成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)督管理。選用原則（2）一般對(duì)輕或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物治療。（4）特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制，使用前必需組織院級(jí)專家組成員進(jìn)行病例討論，并提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。醫(yī)師權(quán)限第十七項(xiàng) 臨床用血審核制度（一）臨床用血申請(qǐng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥（1）內(nèi)科患者Hb 60g/L、外科患者Hb 70g/L，可以輸注紅細(xì)胞。用血申請(qǐng)任何情況下輸血，均需填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》。申請(qǐng)用血量審批人≤800ml副主任醫(yī)師及以上8001600ml主任醫(yī)師≥1600ml主任醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科取血與發(fā)血雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病歷號(hào)、床號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋編號(hào)、血液品種、采血日期、有效期，儲(chǔ)存條件、外觀等準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)：患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、科別、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，對(duì)神志清醒的患者要核對(duì)姓名，對(duì)神志不清的患者或兒童患者應(yīng)得到家屬證實(shí)確定無(wú)誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。（六）患者在輸血過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，若有異常立即采取措施，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理并記載于病歷中。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開(kāi)網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。（三）、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。不得擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。25