【正文】 將危重、手術及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。第六項 疑難病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復雜或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見病例、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的病例，必須進行病例討論。（四）經治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師補充報告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問題。實行先搶救，后辦理交費等相關手續(xù)，不得因費用等問題影響搶救。（四）按照具體的病情，實行優(yōu)先搶救生命的原則。所有使用過的藥物安瓶暫時保留，搶救結束后經兩人與記錄核對無誤后方可丟棄。（二）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護士長、麻醉醫(yī)師參加。第九項 死亡病例討論制度（一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內進行討論，特殊病例隨時討論，同時動員家屬做尸體解剖，并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。（五）經治醫(yī)師要作好書面記錄，由科主任、上級醫(yī)師審閱簽字后歸入病歷，同時記錄于《死亡病例討論記錄本》中。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。（二）手術室做好手術部位標示。（1）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按照《手術安全核查表》中的內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容。（4）手術安全核查三方均應為本院醫(yī)務人員，核查后確認簽字。（2）查對無誤和檢查標本合格后，雙方簽字確認和交接。一人工作時應重復一次。（4）配血后的血標本應保存于專用冰箱內保存七天，以備發(fā)生輸血差錯事故或不良反應時可以進行復查。（五）檢驗科采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。發(fā)報告時，查對科別、病房。發(fā)報告時，查對科別。發(fā)報告時，查對科別、病房。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。（十一）對無法有效溝通的患者，應當使用“腕帶”作為識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者；“腕帶”填入的識別信息必須經兩人核對后方可使用，若損壞需要更新時，同樣需要兩人核對。（三）手術安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。手術開始前：三方按上述方式再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術名稱、手術部位，并確認風險預警等內容。（五）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（九）手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。（二）手術醫(yī)師級別依據(jù)醫(yī)師受聘技術職稱及從事相應技術崗位工作的年限，規(guī)定手術醫(yī)師資歷的級別。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上者。（三）各級醫(yī)師手術級別一級手術：低年資住院醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導下完成一級手術；高年資住院醫(yī)師，可主持一級手術。四級手術：主任醫(yī)師根據(jù)其實際工作能力，可主持四級手術及新技術、新項目手術。特殊情況下經科主任同意，但必須有上級醫(yī)師在場指導。第十三項 新技術和新項目準入制度（一）新技術、新業(yè)務的概念凡是近年來在國內外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢的新項目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段，稱為新技術、新項目。根據(jù)“醫(yī)療技術臨床應用管理辦法”，將醫(yī)療技術分為三類：第一類醫(yī)療技術：是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。院級新技術、新項目須由科主任簽署意見后報醫(yī)務科審批、主管院長審核、醫(yī)療質量與安全管理委員會通過方可實施。擬開展的新項目所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產品注冊證》和《產品合格證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查。（五）新技術、新業(yè)務的準入程序申報：申報者應具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員。（六）監(jiān)督管理新技術、新項目經審批后按計劃實施，增加或取消新技術、新項目須經醫(yī)療質量與安全管理委員會審核、院領導批準后方可進行。（二）制定檢驗、檢查危急值項目表，一般情況下根據(jù)醫(yī)療工作實際，每年對各項數(shù)值進行一次調整，特殊情況隨時調整。（五）臨床醫(yī)生接到“危急值”報告后，要及時識別、分析報告結果，若與臨床癥狀不符，要關注標本的留取是否存在缺陷，必要時重新留取標本進行復查；如與臨床癥狀相符，在立即采取相應措施。在確認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復檢，與質控標本同步測定，有必要時重新采樣。在排除偽差并核實患者信息無誤后，立即將“危急值”結果報告患者所在科室。如果患者已離開診室且無法聯(lián)絡，接診醫(yī)生要報門診辦公室（夜間、節(jié)假日報總值班）、保衛(wèi)科協(xié)助查找。（二）不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（五）患者出院后，醫(yī)務人員要認真、完整、及時填寫病案首頁信息，及時定義出院；編碼員及時、準確編碼。根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當?shù)亟洕鸂顩r、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、價格等某方面存在局限性。組織管理（1）成立抗菌藥物臨床應用管理工作組，對抗菌藥物臨床應用進行監(jiān)督管理。選用原則（2）一般對輕或局部感染患者應首先選用非限制使用類抗菌藥物治療。（4）特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制，使用前必需組織院級專家組成員進行病例討論，并提出指導性意見。醫(yī)師權限第十七項 臨床用血審核制度（一）臨床用血申請嚴格掌握輸血適應癥（1）內科患者Hb 60g/L、外科患者Hb 70g/L，可以輸注紅細胞。用血申請任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單》。申請用血量審批人≤800ml副主任醫(yī)師及以上8001600ml主任醫(yī)師≥1600ml主任醫(yī)師及醫(yī)務科取血與發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病歷號、床號、血型、交叉配血試驗結果、血袋編號、血液品種、采血日期、有效期，儲存條件、外觀等準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，對神志清醒的患者要核對姓名，對神志不清的患者或兒童患者應得到家屬證實確定無誤后，用符合標準的輸血器進行輸血。（六）患者在輸血過程中，醫(yī)務人員應密切觀察有無輸血反應，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫(yī)師指導處理并記載于病歷中。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網。醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。不得在醫(yī)院網絡中進行國家相關法律法規(guī)所禁止的活動。未經允許，不得對醫(yī)院網絡功能進行刪除、修改或者增加。（三）、網絡硬件的管理不得破壞網絡設備、設施及通信線路。不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫(yī)院的有關規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信息。25