【正文】 ）對新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查和討論，必要時報告主任（副主任）醫(yī)師或提交病例討論。避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。（2）解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。三、分級護理制度醫(yī)師根據病情決定護理級別以醫(yī)囑形式下達。護理內容：（1）安置病人于危重監(jiān)護室或單人病室，建立特護單。（5）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療操作。（8）做好心理護理并進行衛(wèi)生健康指導。③每日更換床單、病人服，有污染隨時更換。（2）特大手術7天以內，各種大、中手術后13天。（2）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護理技術操作，并詳細記錄書寫護理病歷。（6）保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。（8）協(xié)助完成喂飯、服藥、功能訓練等。（2）年老、體弱、慢性病不宜過多活動者。（2）執(zhí)行各種治療，留置導尿病人每天更換引流袋并清洗導尿口。（6）做好心理護理、健康教育、出院指導。（3）能下床活動、生活自理者。（4）協(xié)助做好晨間護理，剪指甲，督促病人做好個人衛(wèi)生。四、疑難病例討論制度凡新入院病人五日內不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見病例、估計在治療或手術方面難度大的病例，統(tǒng)稱為疑難病例。需要作重大診療決策的疑難病例討論，應報告醫(yī)務科（處）派員參加。因此，會診制度是住院診療質量的有效的把關制度。會診單由經治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號、初步診斷，會診科室、應邀醫(yī)師、會診時間和病情摘要及會診目的。（二）院內會診復雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應及時組織院內會診。申請科室應整理會診病例的病情摘要，在會診前一天分送給應邀有關人員，以便會診人員作好準備。（三）院外會診院外會診對象為本院不能解決的疑難病例。綜合性醫(yī)院一般應在科內會診或院內會診的基礎上考慮申請院外會診。病情較輕的病人，必要時可攜帶病歷由經治醫(yī)師陪同到院外會診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。六、危重患者搶救制度搶救工作應由主治以上的醫(yī)師組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。討論時應重點記錄術前診斷及依據，手術指征、有無手術禁忌癥、術前準備、手術時機、手術及麻醉方式選擇，術中、術后可能發(fā)生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點內容詳盡地與病人及其家屬溝通。討論情況如實準確記錄在《死亡病例討論記錄》單中。手術前與巡回護士一起查對姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥。班班查對，每天總查對電腦一次。手術室：接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。藥房： 四查十對查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數量、標簽（有效期）；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。發(fā)放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對數量、失效日期。病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》（ICD10）的規(guī)范要求?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署知情同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署知情同意書。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單，經管醫(yī)師應及時檢查回收，不允許缺失。1門（急）診病歷和住院病歷都應當標注頁碼，病程記錄每頁應有病人姓名、科別、床號和住院號。1中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。各科醫(yī)師在下班前應將危重病員病情和處理事項記入交班簿，并做好口頭交班工作。值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確、及時地進行。白班須為晚班做好必需用品的準備。各科室對照“三級甲等醫(yī)院評審標準”作好本專業(yè)技術申報工作，以便上級主管部門審核。各手術科室已經審核的技術（略）。如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應首先搶救并及時報告相關診療小組，上級醫(yī)師，科主任應主持搶救工作。對不執(zhí)行首診負責制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經濟損失，對當事人按醫(yī)院有關規(guī)定處理。檢查醫(yī)療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。疑難問題及時報告上級醫(yī)師或申請會診。經治醫(yī)師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。急診科護土長應組織護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎護理質量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。（3）通過教學查房，提高教學管理水平,提高學生的綜合實踐能力。b、查服務態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。f、查病房管理。c、病區(qū)護士長查房：有計劃地安排檢查內容，每周一次查房。c、結合病例學習國內外新動態(tài)、新業(yè)務、新技術。d、查房前預先告知有關人員查房的內容、目的，做好查房記錄，資料保存。2要求a、負責教學的學院辦副主任應參與護理教學查房。b、認真檢查各崗位責任制度落實情況及各科護理工作。病例討論制度臨床病例(臨床病理)討論(1)醫(yī)院應選擇適當的在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。(4)開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。(2)出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。3確定出院診斷和治療結果。討論情況記入病歷。討論情況記入病歷。討論情況摘要記入病歷。(1)門診會診根據病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，需經本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診時經治醫(yī)師應陪同進行。急會診：(1)對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。(3)會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。(7)危重病人的治療應及時進行，不得因會診而延誤診治。應提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫(yī)務部。經治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。手術會診者，要經醫(yī)務科或業(yè)務院長審批方可進行。外出會診(1)外院邀請本院會診者，根據申請會診醫(yī)師的要求，醫(yī)務科派學有專長、臨床經驗豐富的人員前往會診。麻醉會診：對擇期手術病人術前一天須進行麻醉會診，急診手術病人及時會診，會診醫(yī)師要掌握病人的病情特點，一般狀況及手術部位，確定麻醉方式。(2)經治醫(yī)師要詳細介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。搶救工作制度一、搶救室（科）工作制度（一）目的及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。(2)如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報。并為進一步搶救作準備。(5)護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。每月至少清查一次。(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應及時填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報告單”，并通知家屬或單位。如需立即手術的病員應及時送手術室施行手術。搶救領導小組負責安排搶救人員、設圖示、器械、車輛等有關事宜，指揮協(xié)調搶救工作。各有關科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責任延誤搶救。手術人員安排，嚴格按照各級醫(yī)師手術級別的規(guī)定進行。實施手術前應將手術方案、危險性、并發(fā)癥和預后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細交待，在病人和家屬清楚了解病情、風險和預后后，由家屬和病人決定是否手術和選擇手術方案，若同意 17 手術則患者本人或授權家屬簽字備案。重大、疑難手術由科主任統(tǒng)一安排參加手術人員。3．準入考核步驟及方法：3．1．各級醫(yī)師根據執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術準入申請表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請準入的手術數量原則上不超過相應常見手術的70％，主任醫(yī)師及其他各級高年資醫(yī)師不受此限制?，F場考核的手術原則上不少于本人申請的40％。已完成所有與其職稱相對應的常見手術準入的各級醫(yī)師，將自動擁有相應的簡單手術的主刀資格。所以，對尚未取得準入資格的常見手術要做好相關的登記。(3)各種嚴重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。(三)主要護理要求1．特別護理要求(1)專人護理或轉入ICU。(5)做好基礎和?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。(4)做好與疾病有關的?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。(3)做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉．防止護理并發(fā)癥。1．級別(1)一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內安全完成。(3)三級：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨立完成日?；顒?。2．護理質量標準(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。會陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。查對制度一、臨床、護理查對制度（一）目的保證病人安全，防止事故發(fā)生。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次)。(2)備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕、失效。(4)凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。輸血查對制度(1)查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(4)查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。飲食查對(1)床頭飲食卡應與醫(yī)囑相符。(3)凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，并記錄、簽名。(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血袋瓶號、采血日期、血液質量。(4)檢驗后，查對目的、結果。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(3)報告時，查對科別、病房。(4)針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)查對制度(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。第四篇：醫(yī)療質量醫(yī)療安全核心制度醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度一、首診醫(yī)師負責制度(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時給予診斷和治療。(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關醫(yī)師共同協(xié)商處理。(六)首診科室和醫(yī)師應尊重門診和急診科收住病人的調配，病人收治有不當之處，應在診治后提出意見。二、查房制度(一)總要求：，保證醫(yī)療質量，提高醫(yī)護人員的基礎理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應隨時進行觀察，了解病情變化，必要時請示主任作必要處理。查房內容：重點解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，提出改進措施；進行必要的教學工作；檢查關鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術后病員；下午重點巡視重危、手術后病人，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。(4)外科：首先查看當日準備手術的病人，包括術前檢查、定位、診斷等。③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據，并指出匯報中的對與錯，結合病人對下級醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。(2)已被查過房的病人：①住院(實習)醫(yī)師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結果，提出進一步診療意見，了解下級醫(yī)師對該疾病該病人病情掌握的情況。(3)查房方法：①注意誘導啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級醫(yī)師、學生的主觀能動性。三、分級護理制度第一章總 則第一條為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全，制定本指導原則。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機構參照本指導原則執(zhí)行。第二章分級護理原則第七條確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態(tài)調整。第十一條具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（二）生活完全自理且處于康復期的患者。第十四條對一級護理患者的護理包括以下要點：（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡 護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）提供護理相關的健康指導。第四章 質量管理第十八條醫(yī)院應當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務質量。第五章附 則第二十二條本指導原則自2009年7月1日施行。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結。(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經驗教訓。負責住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。死亡病例討論總結意見、經驗、教訓。(三)醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。七、會診制度(一)院內會診：。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔任，會診時邀請方應有科主任和經治醫(yī)師陪同會診。(1)急診：通過電話聯系，及時請會診。,主管院長批準，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。，醫(yī)師不得提出會診邀請：(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質的