醫(yī)療護(hù)理文件教案-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 目標(biāo)能完整敘述記錄的意義和原則能準(zhǔn)確說(shuō)出護(hù)理記錄單、特殊護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)能正確繪制體溫單能正確說(shuō)出病案的管理方法能為病人準(zhǔn)確寫(xiě)出完整的護(hù)理病歷根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)）和《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號(hào)）的要求，同時(shí)為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告。住院病案③ 檢驗(yàn)記錄 是各種檢驗(yàn)的報(bào)告單和診斷性檢查的報(bào)告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報(bào)告單，以及內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)報(bào)告單等。病區(qū)交班報(bào)告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱?？跍赜谩癖硎荆笢赜帽硎?，肛溫用○表示，兩次體溫之間用藍(lán)直線相連。有脈搏短絀的病人，其心率用紅 ○表示，兩次心率之間亦用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿(mǎn)。 項(xiàng)目欄：若已注明計(jì)量單位名稱(chēng)，只填數(shù)字，不必寫(xiě)明單位。導(dǎo)尿則以C表示；如保留導(dǎo)尿，則需記尿量，用分?jǐn)?shù)表示，C做分母，尿量做分子。住院期間按醫(yī)囑每周測(cè)量1次，應(yīng)及時(shí)記錄。 藥物過(guò)敏欄：填寫(xiě)皮試陽(yáng)性或過(guò)敏反應(yīng)的藥物名稱(chēng)，并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)錄過(guò)來(lái)。（二）醫(yī)囑的種類(lèi)3. 備用醫(yī)囑 分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn)和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）。如杜冷丁50mg im sos.。一般要求在10min內(nèi)執(zhí)行。176。（三）醫(yī)囑的處理停止醫(yī)囑處理 在有關(guān)執(zhí)行單或小卡片該醫(yī)囑上劃一紅線，寫(xiě)明停止日期，以示注銷(xiāo)，并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫(huà) ；在醫(yī)囑記錄單長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)原醫(yī)囑后面的停止欄上寫(xiě)明停止日期和時(shí)間，并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫(huà) 。177。應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑的標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆寫(xiě)取消，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名。手術(shù)患者還應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、患者返回病室情況、傷口情況、引流情況等。 每日攝入量：包括每日飯水量、食物中的含水量，輸入液量、輸血量等。對(duì)尿失禁的病人 應(yīng)設(shè)法保留尿液，以求尿量準(zhǔn)確； 自行排尿者，記錄每次尿量或?qū)⒚看文蛄考性谝粋€(gè)容器內(nèi)，定時(shí)測(cè)量記錄。對(duì)于預(yù)備手術(shù)病人應(yīng)寫(xiě)明術(shù)前準(zhǔn)備情況，包括心理狀態(tài)、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、各種藥物試驗(yàn)和術(shù)前用藥。轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往醫(yī)院、科室；死亡者簡(jiǎn)要的記錄搶救過(guò)程及死亡時(shí)間、小兒和生活不能自理的病人 報(bào)告生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理看一個(gè)交辦報(bào)告的例子：新入院交班報(bào)告 病人，女，35歲，于9AM在家人攙扶下步入病房，神志清，精神差，急性痛苦面容。遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿管，引出淡黃色清晰尿液600ml后，下腹部脹痛緩解。2．減員 出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科（寫(xiě)明原因、去向及離開(kāi)的時(shí)間）死亡（簡(jiǎn)要交待病情變化，搶救經(jīng)過(guò)及呼吸心跳停止時(shí)間）3．增員 入院、轉(zhuǎn)入（注明入病區(qū)時(shí)間，由何科、何院轉(zhuǎn)入）4．本班重點(diǎn)病人 手術(shù)、分娩、危重、異常情況，病情突變或特殊治療的病人。2．日班用藍(lán)筆書(shū)寫(xiě)，晚、夜班用紅筆書(shū)寫(xiě)。 2. 平日生活規(guī)律，注意氣侯變化，避免著涼感冒。請(qǐng)大家想一下：記錄的意義與原則是什么？ 護(hù)理記錄單和特別護(hù)理記錄單書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求？這節(jié)課的重點(diǎn)是記錄的原則以及各種特殊情況的記錄方法，包括（請(qǐng)大家一起回顧），同學(xué)們，護(hù)理記錄工作要想做好，需要扎實(shí)的理論知識(shí)和高度的責(zé)任心、高尚的
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