【正文】 總管攣縮，質(zhì)硬，固定，邊界不清，與十二指腸，門靜脈，橫結(jié)腸粘連致密。3． 探查腹腔完畢，決定行擴(kuò)大性胰十二指腸除術(shù)。6． 打開Kocher切口，游離十二指腸降部。吻合口美蘭測(cè)壓實(shí)驗(yàn)未見滲漏。10． 縫合系膜間隙，沖洗腹腔，確切止血，分別于膽腸吻合口后方和胰空腸吻合口后方置200ml負(fù)壓引流球，清點(diǎn)器械無誤后逐層絲線關(guān)腹11． 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約2000ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送ICU。膽囊空虛，膽總管下端未見擴(kuò)張，左右肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張。如術(shù)中所見。 4． ，近端雙重結(jié)扎。因?yàn)閿U(kuò)張部較高難以置放引流管,遂切開左肝外側(cè)葉,找到擴(kuò)張膽管 ,置放JP引流管至肝臟深部并予以固定,術(shù)中照影見引流管位置合適,左右2,3級(jí)膽管顯影清楚,遂關(guān)閉膽總管切口. 6． 沖洗腹腔，確切止血，在膽囊窩置一200ml負(fù)壓引流球，清點(diǎn)器械無誤后常規(guī)逐層關(guān)腹。 手術(shù)經(jīng)過： 1． 麻醉達(dá)成后，常規(guī)消毒鋪巾。 5． 吸凈囊液，取一小塊囊腫壁送病理。 7．術(shù)中經(jīng)過順利，出血少，病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果佳，病人送PACU,囊壁送病檢。膽囊張力 大。探查腹腔，同術(shù)中所見。 4． 游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的右端，將十二指腸第二、三段向前游離，探查胰腺頭部、鉤突部及腸系膜血管間的關(guān)系。可以行胰十二指腸切除術(shù)。順行式膽囊切除，于膽總管起始部橫行切斷，結(jié)扎膽管遠(yuǎn)側(cè)斷端，膽總管切斷后連同膽管旁的淋巴組織向下分離，顯露門靜脈，沿門靜脈前面向下分離直至與從腸系膜上靜脈向上分離的手指會(huì)合。 8． 將胃遠(yuǎn)端和胰頭翻向右側(cè)，顯露脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈，切斷引流胰頭及鉤突部的靜脈，使胰頭及鉤突部與門靜脈和腸系膜上靜脈分離?？p合小腸系膜和腹后壁間的間隙。于膽管空腸吻合口下方40cm處作胃空腸端側(cè)吻合，胃斷端小彎側(cè)縫閉后采用橫結(jié)腸前輸入端空腸對(duì)胃小彎側(cè)的方式，吻合口直徑約4cm。 13. 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約1200ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送ICU。 3． 探查腹腔，見腹腔內(nèi)無腹水，腹膜、盆腔內(nèi)、大網(wǎng)膜、肝臟、肝十二指腸韌帶、胰腺周圍、腹腔動(dòng)脈周圍、腸系膜根部、腹主動(dòng)脈旁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)和腫大淋巴結(jié)。在胰腺的下緣找到腸系膜上動(dòng)脈，剪開腹膜層及纖維脂肪組織，分離至腸系膜上靜脈。將遠(yuǎn)端胃向左翻轉(zhuǎn)，切斷胃左血管、胃右動(dòng)脈、小網(wǎng)膜。胰腺斷面確切止血。 12． 胰十二指腸3切除術(shù)后消化道的重建。在膽腸吻合口下方作一小切口，置入T管，短臂的一端經(jīng)吻合口放入膽管內(nèi)。12. 后腹膜纖維肉瘤切除+左附件巧克力囊腫術(shù)術(shù)前診斷：后腹膜腫瘤 左附件巧克力囊腫 Postperitoneal tumor Left ovary cyst 術(shù)后診斷：后腹膜纖維肉瘤 左附件巧克力囊腫 Postperitoneal fibrosara Left ovary cyst 手術(shù)方式：后腹膜纖維肉瘤切除+左附件巧克力囊腫術(shù) Resection of postperitoneal neurinoma cholecystectomy 麻醉方式：全麻 術(shù)中所見：左腰大肌前6*5cm大小橢圓形實(shí)性腫塊，于腸系膜上動(dòng)靜脈粘連并壓迫左輸尿管。 2. 取左下腹部經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)約15cm，逐層進(jìn)腹，探查腹腔，如術(shù)中所見。分離腫塊并逐道切斷結(jié)扎供瘤血管。清點(diǎn)器械無誤后常規(guī)逐層關(guān) 腹?？梢姼逼⒁幻?。決定行脾切除術(shù)。先后切斷脾動(dòng)脈和脾靜脈，近端雙重結(jié)扎。14. 肝硬化，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張出血 術(shù)后診斷：肝硬化，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張出血 Liver cirrosis, Hypersplenism, varicosis bleeding of esophagus and gastric funds 手術(shù)方式：剖腹脾臟切除，賁門周圍血管離斷術(shù)，肝臟組織活檢術(shù) Splenetomy,disconnection of vessels around gastric cardia,biopsy of liver tissue 麻醉方式：插管全麻 術(shù)中所見：肝臟呈結(jié)節(jié)樣硬化改變，脾臟淤血腫大明顯，食道下段、胃底及胃大小彎處靜脈曲張明顯。 3． 切取肝臟組織一小塊送病理檢查。將脾外下方向內(nèi)向上翻轉(zhuǎn)，顯露并切斷脾腎韌帶。從胃小彎幽門切跡開始，切斷胃右動(dòng)靜脈，沿胃小彎向上逐步結(jié)扎，切斷胃左動(dòng)脈和胃冠狀靜脈通向胃壁的分支，向上直達(dá)食管下端右側(cè)緣，分離結(jié)扎至賁門上5cm左右血管支。15. 膈肌膨升,胃扭轉(zhuǎn)術(shù)前診斷: 膈肌膨升,胃扭轉(zhuǎn) 手術(shù)名稱: 膈肌膨升折疊術(shù) Diaphragm Suigical Plication 麻醉方式: 全麻 General Anesthesia 術(shù)中所見: 左側(cè)膈肌菲薄如紙,松弛。 ,提起膈肌,用7號(hào)絲線由前外向后內(nèi)方向褶皺半層連續(xù)縫合膈肌,共8排。位于胃漿膜下，形狀不規(guī)則，邊界清，無明顯粘連。術(shù)中胃鏡于食道內(nèi)探查，發(fā)現(xiàn)食道約20cm后壁一小隆起。 6． 患者改平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。 9． 仔細(xì)檢查未見明顯出血，清點(diǎn)器械無誤后，逐層關(guān)腹，放置腹腔引流管。手術(shù)經(jīng)過： 1． 體位：氣插全麻，平臥位，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。4． 離斷胃體：在相當(dāng)于胃大彎之無血管區(qū)遠(yuǎn)側(cè)貼近胃壁離斷兩支胃網(wǎng)膜血管，在相對(duì)應(yīng)之胃小彎處貼近胃壁，距腫瘤下緣6cm以上處離斷胃左動(dòng)脈向遠(yuǎn)之分支。距腫塊上緣5cm處離斷食道，近端放入愛惜康吻合器頭部，荷包結(jié)扎固定。9． 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約2000ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。 手術(shù)經(jīng)過： 1． 氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。 4． 在橫結(jié)腸上緣剪開胃結(jié)腸韌帶，將橫結(jié)腸系膜之前葉分離，分離胃與橫結(jié)腸間的粘連，向上至胰腺下緣，再分離胰腺包膜至胰腺上緣。將脾臟下極向左向上翻開，顯露、切斷、結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶，游離脾下極。將胰尾與脾蒂分開，用3把全齒血管鉗夾住脾蒂，在貼近脾門的血管鉗內(nèi)側(cè)切斷脾蒂，移走脾臟，殘端脾蒂絲線結(jié)扎并逢扎止血。 10． 切斷胃左動(dòng)靜脈，清除周圍淋巴結(jié)。 13. 近端空腸距胃腸吻合口約45cm處行腸腸端側(cè)吻合。 15. 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約1000ml，術(shù)中輸血，PRBC：2U術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。 手術(shù)經(jīng)過： 1． 體位：氣插全麻，取仰臥位，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。 5． 離斷胃體：在相當(dāng)于胃大彎之無血管區(qū)遠(yuǎn)側(cè)貼近胃壁離斷兩支胃網(wǎng)膜血管，在相對(duì)應(yīng)之胃小彎處貼近胃壁，距腫瘤下緣6cm以上處離斷胃左動(dòng)脈向遠(yuǎn)之分支。距腫塊上緣5cm處離斷食道，將切除之近端胃整個(gè)標(biāo)本去除。將胃管送入胃腔約5cm，用直鉗夾牢胃遠(yuǎn)端，經(jīng)胃管注入50ml美藍(lán)液，觀察10分鐘后未見滲出，即抽出。腫塊位于胃竇部小彎側(cè),，質(zhì)硬，尚未侵犯漿膜。2． 手術(shù)切口：取上腹部正中由劍突至臍下切口。游離大網(wǎng)膜：在橫結(jié)腸上緣剪開胃結(jié)腸韌帶，將橫結(jié)腸系膜之前葉分離，向上至胰腺下緣，再分離胰腺包膜至胰腺上緣。8． 離斷十二指腸：在幽門右側(cè)約3cm處離斷十二指腸。11．胃腸吻合重建通路：胃殘端小彎側(cè)縫合。 12．沖洗腹腔，確切止血。 21. 胃癌姑息切除術(shù)，遠(yuǎn)端胃次全切除，畢Ⅱ式吻合術(shù)前診斷：胃癌穿孔，局限性腹膜炎 Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis 術(shù)后診斷：胃癌穿孔伴胰腺、橫結(jié)腸系膜、肝門侵犯，局限性腹膜炎 Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis 手術(shù)方式：胃癌姑息切除術(shù)，遠(yuǎn)端胃次全切除，畢Ⅱ式吻合，肝門部淋巴結(jié)無水酒精注射 palliative resection of gastric carcinoma，distal subtotal gastrectomy ，Bi llroth Ⅱreconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar. 麻醉方式：插管全麻 general anesthesi 術(shù)中所見：腹腔內(nèi)未見明顯腹水，胃小灣側(cè)胃角處后壁巨大潰瘍性病灶，6*8cm大小，質(zhì)硬，浸出漿肌層，侵犯胰腺，橫結(jié)腸系膜，及肝門。 2． 取上腹部正中由劍突至臍下1cm切口。 5． 分離胃后壁與胰腺組織，游離胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部，將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈由胰十二指腸動(dòng)脈分支根部離斷結(jié)扎。 8． 切斷胃左動(dòng)靜脈。肝門部腫大淋巴結(jié)以5ml無水酒精注射。末段回腸距回盲部約10cm處可及直徑約10cm之腫塊，包繞腸管，局部腸管狹窄，腫塊與膀胱廣泛粘連，腸系膜可及腫大淋巴結(jié)。2． 切口：右下腹經(jīng)腹直肌切口，逐層進(jìn)腹，分離原切口下粘連，探查腹腔，如術(shù)中所見。4. 切除腫瘤：近端在距腫瘤15cm處，遠(yuǎn)端在距回盲部2cm處分別離斷腸管，分離腸系膜，離斷并結(jié)扎切除腸管之血管。逐層關(guān)腹。 2. 于臍上作弧行小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15 mmHg氣腹。6. 流離闌尾至跟部，切斷闌尾。腫塊位于結(jié)腸肝曲，直徑約5cm，質(zhì)中，已浸潤(rùn)至結(jié)腸漿膜層和橫結(jié)腸系膜，橫系膜根部淋巴結(jié)腫大。擬行右半結(jié)腸大部和橫結(jié)腸大部切除術(shù)。6． 鈍性分離腹膜后脂肪和淋巴組織直達(dá)系膜根部，保護(hù)輸尿管、精索（或卵巢）血管和十二指腸降部及水平部。檢查吻合口通暢。 25. 乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)術(shù)前及術(shù)后診斷：腸梗阻，乙狀結(jié)腸癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer 手術(shù)方式：乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù) Radical resection of sigmoid colon cancer 麻醉方式：插管全麻 術(shù)中所見：腫塊位于乙狀結(jié)腸，約5*5cm大小，距肛約25cm。 手術(shù)經(jīng)過： 1． 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。 4． 游離左半結(jié)腸：沿降結(jié)腸旁溝剪開側(cè)腹膜，上至乙狀結(jié)腸上方10cm，下至直腸、乙狀結(jié)腸交界處。在腫瘤上方約5cm處擴(kuò)張腸管處切開腸壁，放入螺紋管減壓。沖洗腹腔，確切止血后腹腔內(nèi)灌注5 FU，清點(diǎn)器械無誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關(guān)腹。手術(shù)經(jīng)過：1．平臥，氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，置下肢氣壓帶，改膀胱截石位，消毒鋪巾。探查全腹，所見如上所述。分別距腫塊上下緣約9和5cm處分別切斷結(jié)腸，切除乙狀結(jié)腸腫塊。8. 沖洗腹腔，確切止血，清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)腹。手術(shù)經(jīng)過：1． 氣插全麻，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。3． 用紗布條于腫瘤近端結(jié)扎后提起乙狀結(jié)腸，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸發(fā)腹膜返折處剪開，并向盆腔部延長(zhǎng)到直腸子宮陷凹。切斷腸系膜下動(dòng)、靜脈，近端雙重結(jié)扎。6． 會(huì)陰組手術(shù)，先擴(kuò)肛，再用PVPI消毒直腸內(nèi)腔。清點(diǎn)器械無誤后置一胸腔引流管于肛周間隙，逐層縫合會(huì)陰部切口。腫瘤經(jīng)腹未能觸及。腹腔探查入術(shù)中所見。向右游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動(dòng)脈分叉處。分離直腸前壁和兩側(cè)直腸側(cè)韌帶，將直腸前后、左右都分離到肛提肌平面。觀察造口處結(jié)腸血供正常。在尾骨尖前方切斷肛門尾骨韌帶。 10． 沖洗腹腔及盆腔創(chuàng)面，確切止血，縫合盆腔底部?jī)蓚?cè)腹膜，重建盆底。29. 直腸癌（dixon operation） Colon cancer術(shù)前及術(shù)后診斷：直腸癌 Colon cancer手術(shù)方式：直腸dixon根治切除術(shù) Radical resection of colonal cancer麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：術(shù)中見盆腔、腸系膜、肝臟、胃、腹壁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。探查腹腔，如術(shù)中所見。，切斷乙狀結(jié)腸腸管，明確剩余的乙狀結(jié)腸血供可。，確切止血，清點(diǎn)器械無誤后常規(guī)關(guān)腹。 手術(shù)經(jīng)過： 1． 麻醉達(dá)成后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。 4． 在內(nèi)環(huán)處放置補(bǔ)片，可容子宮圓韌帶順利通過，將補(bǔ)片與鄰近聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定。打開疝囊，囊內(nèi)容物無出血壞死。將囊內(nèi)容物納回腹腔，并在疝囊頸處結(jié)扎囊壁。 7． 術(shù)程順利,術(shù)中出血約10ml, 術(shù)后病人安返PACU32. 左甲狀腺腫塊術(shù)前診斷：左甲狀腺腫塊,腺瘤?惡變待排 left thyroid masses, adenoma?malignant change need to roul out 術(shù)后診斷：左甲狀腺腫塊, 甲狀腺腺瘤 left thyroid masses, left thyroid adenoma 手術(shù)方式：左側(cè)甲狀腺腺葉大部切除 術(shù)中冰凍 subtotal lobectomy of the left thyroid 麻醉方式：插管全麻加頸叢麻醉 General anesthesia and block of cervical plexus術(shù)中所見：術(shù)中見左甲狀腺腺葉內(nèi)1cm*1cm大小腫塊,實(shí)性,質(zhì)地硬，邊界尚清.。 3． 提起正中線兩側(cè)的筋膜，切開頸白線直達(dá)甲狀腺包膜，沿正中線剪開，上至甲狀軟骨，下達(dá)胸骨切跡。 6． 將腺葉向外上牽開，顯露甲狀腺下極和甲狀腺下動(dòng)、靜脈，在甲狀腺背面結(jié)扎切斷血管，近端雙重結(jié)扎，避免損傷喉返神經(jīng)。等冰凍回報(bào)示“甲狀腺腺瘤”后逐層縫合切口，采用皮內(nèi)縫合法。周圍未見腫大淋巴結(jié)。分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜淺面的間隙至胸鎖乳突肌前緣，因右側(cè)甲狀腺腺葉被腫塊推移，位置較深，故切斷右側(cè)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，以充分顯露甲狀腺右葉。分離腺葉與后方包膜間粘連，游離甲狀腺下級(jí)。 6． 沖洗創(chuàng)面，確切止血，置一100ml的負(fù)壓引流球于殘腔內(nèi)。 手術(shù)經(jīng)過： 1． 氣插全麻，取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側(cè)置沙袋固定，常規(guī)消毒鋪巾。如術(shù)中所見，決定行甲狀腺峽部切除加右側(cè)腺葉部分切除術(shù)。 6． 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約20ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。手術(shù)經(jīng)過： 1． 氣插全麻，取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側(cè)置