【正文】 動(dòng)脈。24. 結(jié)腸癌 Colon cancer術(shù)前及術(shù)后診斷：結(jié)腸癌 Colon cancer手術(shù)方式：結(jié)腸根治切除術(shù) Radical resection of colonal cancer麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：術(shù)中見盆腔、腸系膜、肝臟、胃、腹壁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。3． 探查腹腔，如術(shù)中所見。顯露右半結(jié)腸系膜，在系膜根部分離和切斷結(jié)腸上動(dòng)、靜脈，結(jié)腸右動(dòng)、靜脈和結(jié)腸中動(dòng)、靜脈的右側(cè)支，血管斷端結(jié)扎兩道。先在吻合口的后壁作全層連續(xù)縫合，前壁作全層連續(xù)內(nèi)翻縫合，再在吻合口的前后壁作漿肌層間斷縫合。10． 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約300ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。盆腔、肝臟、胃、腹主動(dòng)脈旁、腹壁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。擬行乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)。注意保護(hù)輸尿管及精索血管。 6． 吻合切口：間斷縫合側(cè)腹膜及腸系膜裂口。乙狀結(jié)腸旁，乙狀結(jié)腸系膜淋巴結(jié)均未見明顯腫大。4．腹腔鏡明視下再在下腹部作2個(gè)套管針穿刺，分別置抓鉗和各種操作器械。6. 在乙狀結(jié)腸對(duì)應(yīng)處作左下腹5cm橫行切口，將乙狀結(jié)腸從腹腔內(nèi)提出，在根部分離結(jié)扎乙狀結(jié)腸系膜動(dòng)、靜脈，血管保留斷端結(jié)扎兩道?？p合系膜間隙。術(shù)中見肝臟、腹主動(dòng)脈旁、腸系膜下血管和髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。擬行Miles’手術(shù)。4． 切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部，上至腸系膜下動(dòng)脈根部，下至直腸子宮陷凹，與對(duì)側(cè)切口相會(huì)合，并認(rèn)清右側(cè)輸尿管的走向。切斷近端乙狀結(jié)腸腸管。7． 沖洗盆腔，確切止血，縫合盆腔底部腹膜，重建盆底。 28. 直腸、肛管經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles’ operation)術(shù)前及術(shù)后診斷：直腸癌 Rectal carcinoma 手術(shù)方式：直腸、肛管經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù) Abdominoperineal resection of anus and rectum 麻醉方式：插管全麻 術(shù)中所見：術(shù)中見肝臟、腹主動(dòng)脈旁、腸系膜下血管和髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。 2． 取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進(jìn)腹，保護(hù)膀胱。向左分離盆腔腹膜，顯露并保護(hù)左側(cè)輸尿管、精索（或卵巢）血管。提起乙狀結(jié)腸及其系膜，鈍性分離直腸后壁直達(dá)尾骨尖肛提肌平面。將近端乙狀結(jié)腸斷端自造口處拉出腹腔外4cm，采用開放吻合法作人工肛門，即將腸壁邊緣全層與周圍皮膚間斷縫合一周，針距約1cm。 9． 切開皮膚和皮下組織，沿坐骨結(jié)節(jié)及臀大肌內(nèi)側(cè)緣分離，并盡量切除坐骨直腸窩脂肪，顯露肛提肌，結(jié)扎肛門動(dòng)脈。將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸和直腸拉出切口外，切斷部分恥骨直腸肌，直至將肛門、直腸和乙狀結(jié)腸由會(huì)陰部切除。 11． 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約500ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。 ，長(zhǎng)約20cm，逐層進(jìn)腹。 ,完成直腸系膜全切除（The plete circumferential mesorectal excision,TME)：直腸后在骶前筋膜前間隙內(nèi)分離，直腸前分離時(shí)保護(hù)精囊腺及前列腺，離斷兩側(cè)的直腸韌帶，游離直腸至腫瘤下緣4cm處上殘端閉合器，切割閉合?？p合乙狀結(jié)腸系膜，縫合盆腔底部腹膜，重建盆底。打開疝囊，囊內(nèi)容物無出血壞死。將囊內(nèi)容物納回腹腔，并在疝囊頸處結(jié)扎囊壁。 7． 術(shù)程順利,術(shù)中出血約10ml, 術(shù)后病人安返PACU31. 雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia 術(shù)后診斷：雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia 手術(shù)方式：左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù) double inguinal hernioplasty 麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia 術(shù)中所見：疝囊從內(nèi)環(huán)口突出，下至外環(huán)處，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包塊。 3． 游離并用吊帶提起子宮圓韌帶及血管，打開疝囊，如術(shù)中所見，將疝外脂肪包塊切除。 6． 同法處理左側(cè)腹股溝斜疝。 2． 在胸骨切跡上一橫指處，順皮紋方向作領(lǐng)式橫切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，充分顯露頸深筋膜外層。5． 在甲狀腺峽部后方，氣管前方置兩把血管鉗，在其間將峽部切斷并結(jié)扎。8． 沖洗創(chuàng)面，確切止血。右側(cè)甲狀腺向右推移，未及明顯腫塊。 3． 切開頸白線直達(dá)甲狀腺包膜，沿正中線剪開，上至甲狀軟骨，下達(dá)胸骨切跡。 5． 將甲狀腺右側(cè)葉向左方牽開，顯露峽部，鈍性分離峽部和氣管前間隙，繼續(xù)分離左側(cè)甲狀腺，將腺葉向上牽開，顯露甲狀腺下極和甲狀腺下動(dòng)、靜脈，切斷血管，近端雙重結(jié)扎，避免損傷喉返神經(jīng)。移去標(biāo)本。34. 甲狀腺峽部腫塊 masses of isthmus of thyroid 術(shù)后診斷：甲狀腺峽部腫塊 masses of isthmus of thyoid 手術(shù)方式：甲狀腺峽部切除加右側(cè)腺葉部分切除術(shù)，術(shù)中冰凍 resection of the isthmus and part of the right side of the thyroid , intraoperative biopsy. 麻醉方式：插管全麻 general anesthesia 術(shù)中所見：,，周圍未見腫大淋巴結(jié)。顯露甲狀腺峽部。 5． 手術(shù)野徹底止血，冰凍報(bào)告為結(jié)節(jié)性腫，清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)閉切口。兩側(cè)頸部淋巴結(jié)均未腫大。35. 雙側(cè)甲狀腺髓樣癌Bilateral medullary thyroid cancers術(shù)前及術(shù)后診斷：雙側(cè)甲狀腺髓樣癌Bilateral medullary thyroid cancers手術(shù)方式：術(shù)中冰凍、雙側(cè)甲狀腺及峽部全切除術(shù)Intraoperative biopsy，total thyroidectomy of bilateral thyroid and isthmus麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：術(shù)中見甲狀腺左葉中部一約2cm大小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬；峽部正常；右葉上極約1cm大小腫塊，質(zhì)硬，剖面由多個(gè)小結(jié)節(jié)組成。4． 切斷甲狀腺中靜脈，鈍性分離峽部和氣管前間隙，將峽部向右側(cè)提起，分離甲狀腺峽部。 2． 在胸骨切跡上兩橫指處，順皮紋方向作領(lǐng)式橫切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，充分顯露頸深筋膜外層。逐層縫合切口，采用皮內(nèi)縫合法。切斷甲狀腺中靜脈。 4． 切斷甲狀腺中靜脈，將腺葉向內(nèi)側(cè)提起，沿外側(cè)緣向上游離甲狀腺上極，分離出甲狀腺上動(dòng)、靜脈，靠近甲狀腺切斷血管，避免損傷喉上神經(jīng)外支，近端雙重結(jié)扎。 手術(shù)經(jīng)過： 1． 氣插全麻，取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，兩側(cè)置沙袋固定，常規(guī)消毒鋪巾。 9． 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約30ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。分離腺葉與后方包膜間粘連，游離甲狀腺下級(jí)。分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜淺面的間隙至胸鎖乳突肌前緣。周圍未見腫大淋巴結(jié)。 4． 在內(nèi)環(huán)處放置補(bǔ)片，可容子宮圓韌帶順利通過，將補(bǔ)片與鄰近聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定。 手術(shù)經(jīng)過： 1． 麻醉達(dá)成后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。 5． 手術(shù)野徹底止血,間斷縫合腹外斜肌鍵膜、皮下組織， 皮膚行皮內(nèi)縫合。 2． 沿右腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口，長(zhǎng)約7cm, 逐層切開皮膚、脂肪及淺筋膜，提起并切開腹外斜肌鍵膜，顯露腹股溝管內(nèi)容物。 ，術(shù)中出血約300ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病房。擬行直腸癌dixon術(shù)。腫塊上極在腹腹返折處以上,活動(dòng)可，直徑約5cm，質(zhì)中，已浸潤(rùn)至直腸漿膜層。清點(diǎn)器械無誤后常規(guī)用PDS和皮膚釘關(guān)腹。切斷左側(cè)和右側(cè)髂骨尾骨肌。 7． 遠(yuǎn)端結(jié)腸斷端結(jié)扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹內(nèi)。 6． 在左髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處作一直徑約3cm的圓形切口，切除皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，分開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌后切開腹膜。 4． 切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部，上至腸系膜下動(dòng)脈根部，下至直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹），與對(duì)側(cè)切口相會(huì)合，并認(rèn)清右側(cè)輸尿管的走向。擬行Miles’手術(shù)。直腸指檢示腫瘤位于直腸前壁，距肛門5cm，可推動(dòng)，上緣未及。常規(guī)關(guān)腹。距肛3cm處切開皮膚，沿肛管游離，并分離腫塊與陰道后壁之粘連，完整游離腫塊及直腸與經(jīng)腹組會(huì)合。5． 將降結(jié)腸外側(cè)腹膜剪開置脾曲，充分游離結(jié)腸脾曲。向左分離盆腔腹膜，顯露并保護(hù)左側(cè)輸尿管、卵巢血管。2． 取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進(jìn)腹，保護(hù)膀胱。9. 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。7. 將乙狀結(jié)腸斷端作端端吻合，前后壁均用可吸收縫線連續(xù)全層縫合，不可吸收線行漿肌層間斷內(nèi)翻縫合，兩角處加強(qiáng)縫合。5．改頭低腳高右側(cè)臥位，提起乙狀結(jié)腸系膜，分別用剪刀和雙極電刀把乙狀結(jié)腸系膜根部漿膜打開，游離松解，停氣腹。 2．于臍下作弧行小切口，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹。 7． 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。 5． 切除并吻合：在腫瘤上、下各10cm處切斷腸管，移去切下的腸段。預(yù)定切除腸管至腫瘤上、下各10cm處。 2． 取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進(jìn)腹。已浸潤(rùn)至漿膜層，周圍可及腫大淋巴結(jié)?？p合升結(jié)腸和橫結(jié)腸系膜。7． 將橫結(jié)腸系膜完全劈開，再切斷距回盲部10cm的升，切除右半結(jié)腸。4． 在升結(jié)腸和盲腸外側(cè)緣剪開后腹膜直達(dá)肝曲，剪斷肝結(jié)腸韌帶，再沿橫結(jié)腸上緣切斷右側(cè)的部分大網(wǎng)膜。手術(shù)經(jīng)過：1． 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。 7. 取出闌尾后腹腔沖洗，檢查腹腔內(nèi)無出血，縫合切口。 3. 拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，檢查腹腔表面為見異常。7. 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約200ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。5. 縫合腸管：行回腸端端1絲線全層縫合，漿膜層間斷縫合。3. 游離腫塊：沿腫塊四周分離，鈍性分離腫塊與膀胱粘連。腫塊切除后行術(shù)中冰凍提示：腺瘤癌變，部分粘液腺癌。 10. 關(guān)閉腹部切口：腹腔徹底止血，蒸餾水沖洗腹腔，十二指腸殘端放置腹腔引流，清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)腹，放置減張。于小彎側(cè)距腫瘤6cm處，大彎側(cè)脾門下方離斷胃。 6． 游離小網(wǎng)膜，在肝下緣切開小網(wǎng)膜，清掃肝十二指腸韌帶及肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié),離斷胃右動(dòng)脈。 3． 逐層進(jìn)腹,探查腹腔，見肝、膽、脾、腹壁及盆腔未見明顯轉(zhuǎn)移。胃小彎側(cè)，肝門部多枚腫大淋巴結(jié)。13．關(guān)閉腹部切口：清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)腹。找到距屈氏韌帶15cm處的空腸，經(jīng)結(jié)腸后行胃空腸吻合（近端對(duì)胃小彎）。采用可吸收線全層連續(xù)縫合和漿肌層間斷縫合法關(guān)閉十二指腸殘端。 6． 游離胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部：將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈由胰十二指腸動(dòng)脈分支根部離斷結(jié)扎。3． 腹腔探查：逐層進(jìn)腹后探查腹腔，如術(shù)中所見。肝固有動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈旁見腫大淋巴結(jié)。 9． 腹部切口：沖洗腹腔，確切止血，清點(diǎn)器械無誤后，置放一根200ml腹引球后，逐層關(guān)腹，并縫合皮膚。標(biāo)本即送冰凍，報(bào)告為上、下切緣均陰性。用50mm直線切割吻合器鉗夾后切斷胃體，遠(yuǎn)端胃釘合封閉。 2． 取中上腹部正中切口，逐層進(jìn)腹后探查腹腔，如術(shù)中所見，遂決定行近端胃次全切除根治術(shù)。19. 胃底癌 Stomach Carcinoma 術(shù)后診斷：胃底癌 Stomach Carcinoma 手術(shù)方式：近端胃癌根2式胃次全切除術(shù) R2 proximal subtotal gastrectomy (bined thoracoabdominal incision) 麻醉方式：插管全麻 術(shù)中所見：術(shù)中見肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、橫結(jié)腸、小腸系膜根部、大網(wǎng)膜、腹壁及盆 腔等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。關(guān)閉系膜孔。 11． 分別沿胃小彎、大彎側(cè)游離胃近端，緊貼胃壁分離，鉗夾，切斷，結(jié)扎入胃血管和迷走神經(jīng)至賁門上3cm食管處。 8． 游離小網(wǎng)膜，在肝下緣切開小網(wǎng)膜，清掃肝十二指腸韌帶及肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié),離斷胃右動(dòng)脈，清除周圍淋巴結(jié)。后將脾外下方向內(nèi)向上翻轉(zhuǎn)，顯露并切斷脾腎韌帶。 5． 游離胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部，將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈由胰十二指腸動(dòng)脈分支根部離斷結(jié)扎。 2． 取上腹部正中由劍突至臍下2cm切口。 18. 胃癌根治術(shù)術(shù)前及術(shù)后診斷：胃癌Gastric Carcinoma 手術(shù)方式：胃癌根治術(shù)（全胃切除，RouxenY 吻合,脾切除） radical resection of gastric carcinoama（ total gastrectomy ，RouxenY rec onstruction and splenectomy） 麻醉方式：插管全麻 general anesthesia 術(shù)中所見：胃體小彎側(cè)可及10*12cm大小腫塊，侵潤(rùn)性生長(zhǎng)，穿破漿膜層，侵犯網(wǎng)膜。 7． 遠(yuǎn)端胃與食道吻合：在胃大彎側(cè)形成之管狀胃距末端4cm處前壁作一切口，插入吻合器將胃后壁與食道下端吻合，將胃管送入胃腔約5cm。用10cm愛惜康直線切割器切斷閉合胃體。2． 取上腹部正中切口，逐層進(jìn)腹后探查腹腔，如術(shù)中所見。 10． 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約50ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。 7． 臍上切開皮膚1cm，置入10mmtrocar及腹腔鏡鏡頭，分別臍劍突中點(diǎn)兩側(cè)腹直肌外緣置入trocar及相應(yīng)腹腔鏡器械。腫塊位于主動(dòng)脈弓下方食道后壁，決定行胸腔鏡輔助下腫瘤切除。 手術(shù)經(jīng)過： 1． 氣插全麻妥當(dāng)后，左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。 ，完成膈肌折疊。其下胃體及脾臟向上抬舉。 10. 腹腔徹底止血，于脾窩放置引流管