【正文】 。 2．應(yīng)采取多種方式提供預(yù)約掛號服務(wù)，方便患者就醫(yī)。 5．陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。 ，愛護(hù)國家財(cái)產(chǎn)，損壞公物須照價(jià)賠償。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時(shí)收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。 。 、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不能自理者。 7．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在醒目位置公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)當(dāng)采用多種形式主動(dòng)征求出院患者對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進(jìn)建議。 4．住院處應(yīng)當(dāng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。 2．患者憑醫(yī)師開具的住院證、門急診病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)證等到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)患者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。 11．病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果， 如說服無效者應(yīng)當(dāng)報(bào)請病房主管醫(yī)師 (科主任 )批準(zhǔn)，由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。病房護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小 結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。 4．醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)保持 1至 2張應(yīng)急床位。 9．進(jìn)修期滿，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好進(jìn)修人員的考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。 6．進(jìn)修人員書寫的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師 (護(hù)師 )簽名確認(rèn)。 3．進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得隨意延長學(xué)習(xí)時(shí)間，進(jìn)修期間不安排探親假。 九、進(jìn)修工作管理制度 1．進(jìn)修工作由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及實(shí)際能力統(tǒng)一計(jì)劃、安排。 4．樹立 “ 以人為本 ” 、 “ 讀者第一，服務(wù)至上 ” 的宗旨，健全服務(wù)體系，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高圖書館／室文獻(xiàn)信息資源的利用率。 八、醫(yī)學(xué)圖書館、室管理制度 1．醫(yī)學(xué)圖書館／室是醫(yī)院的文獻(xiàn)信息中心，是為醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的專業(yè)技術(shù)性機(jī)構(gòu)，是醫(yī)院信息化的重要組成部分。 4．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)， 發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。 。 10．二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于 l： 50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于 1： 300。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。 3．有適宜的病歷編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。 六、病歷管理制度 1．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 5．堅(jiān)持突擊與日常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會或小組，每季度至少召開一次會議 。 3．總值班應(yīng)當(dāng)掌握全院危重患者情況，對病?；颊?，要到床前了解病情及治療、監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診、搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。 10．參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接收來院進(jìn)修人員等。 6．收治涉及法律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時(shí)。 2．有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的患者時(shí)。醫(yī)院每季度一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。 7．門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正／副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人及護(hù)士長參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、患者就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。 5．科務(wù)會： 由科室正 /副主任主持，全科人員參加。每 2周一次，傳達(dá)上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。 3．每季度至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的 “ 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 ” 全院專題工作會議，以及不同 層次多種形式的工作會議。 3．認(rèn)真做好行政查房記錄，相關(guān)科室必 須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。 (二 )醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正存在的問題，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)。 由于時(shí)間倉促，遺漏和舛錯(cuò)之處在所難免，請?zhí)岢鰧氋F意見。 本書共收錄醫(yī)院工作制度 138項(xiàng)，人員崗位職責(zé) l07項(xiàng)，標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等 l9項(xiàng)，其中新增工作制度 85項(xiàng)，新增崗位職責(zé) 29項(xiàng)，較系統(tǒng)地反映了近年來我國醫(yī)院管理的新理念、新進(jìn)展、新規(guī)定，適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化 、規(guī)范化、精細(xì)化管理，特別對加快公立醫(yī)院改革，提高醫(yī)院管理水平，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，更好地服務(wù)于 “ 健康 上杭 ” 建設(shè)，具有積極的意義。 1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。 3．院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。 2．緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。 2．院周會：由正／副院長主持，科主任 (負(fù)責(zé)人 )、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排本周工作。至少每 2周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。 9．住院患者座談會：由病房護(hù)士長或指定專人召開，患者代表參加。 三、請示報(bào)告制度 凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示或者報(bào)告： 1．當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時(shí)。 5．發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。 9．工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時(shí)。 2．三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療 (救治危重患者 )工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。 五、衛(wèi)生工作制度 1．把愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。 4．醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染管理原則。 8．認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對 “ 三廢 ”( 廢水、廢氣、廢渣 )進(jìn)行無害化處理 。有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為所有患者建立并保存病歷。 5．患者出院時(shí)，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院后 24至 48小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式的修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借。 9．住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門診病歷至少保存 15年，住院病歷至少保存 30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》予以保密。 、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)患者流動(dòng)日報(bào)。 3．醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)當(dāng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。 7．按照《統(tǒng)計(jì)法》對院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。 3．根據(jù)醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃地組織對信息需求進(jìn)行論證與評估，依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻(xiàn)資源布局情況，制訂本館／室的文獻(xiàn)信息資源建設(shè)方案，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，形成具有本館特色的館藏體系。 7．圖書館／室應(yīng)當(dāng)有固定的館舍，正常運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展所必需的經(jīng)費(fèi)列入醫(yī)院預(yù)算。帶教者應(yīng)當(dāng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì) 劃，定期檢查，努力完成。 5．進(jìn)修人員須在上級醫(yī)師 (護(hù)師 )指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報(bào)告。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。 3．每一個(gè)患者從門診／或急診到收入院的過程都有完整的記錄，應(yīng)當(dāng)都包含有明確的住院日、入院時(shí)的患者身體狀態(tài)、精神狀況的評價(jià)，向患者說明，取得理解與 同意。 7．患者出院應(yīng)當(dāng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。 10．逐步做到由負(fù)責(zé)治療患者的醫(yī)師或上級醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。醫(yī)務(wù)人 員要主動(dòng)、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關(guān)制度?；颊呋蚣覍賮碜≡禾幗Y(jié)清后，將結(jié)賬單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 。 、失明及失聰者。 3．凡是患者病情需陪伴者，須經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長同意，發(fā)給陪伴證 (蓋章有效 )，方 可陪伴。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。 。門診患者應(yīng)當(dāng)先掛號后診病 (危重?fù)尵瘸?)，醫(yī)院應(yīng)在門診顯著位置公示出診醫(yī)師信息。 3．同時(shí)就診兩個(gè)科室的患者，應(yīng)當(dāng)分別掛號；會診例外。 7．按病歷號及時(shí)將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁上。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。 5．崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)與試用期教育結(jié)合起來。 3．醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì) 劃，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。 十六、社會監(jiān)督制度 1．醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。 十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度 1．醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。 5．醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪 、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。 3．根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長期工作計(jì)劃。 6．支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。 十九、檔案管理制度 (試行 ) 1．醫(yī)院全部檔案 (病案除外 )實(shí)行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個(gè)人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料，保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。 4．保存的檔案，主要供本單位和上級主管機(jī)關(guān)利用。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)當(dāng)及時(shí)修補(bǔ)、復(fù)制或作其他技術(shù)處理。 2．醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。 5．為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進(jìn)行，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于： 份管理 8．確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的意識，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動(dòng)信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。 2．制度、操作常規(guī)如有變更需求，科室報(bào)請醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核后，由院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。 、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置 3— 6個(gè)月試行期，經(jīng)過可行性再評價(jià)后方可正式列入實(shí)施。 二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度 (試行 ) 1．醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的基本準(zhǔn)則。 ，與工作量相匹配。 4．建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘 用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。 8．有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。 3．醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)識設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。 7．工作人員佩戴的胸牌，至少應(yīng)當(dāng)有姓名、職稱、所在科室等項(xiàng)目，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)當(dāng)有區(qū)別。 3．醫(yī)院要對醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。 7．建筑結(jié)構(gòu)、環(huán)境與清潔符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)防護(hù)要求；環(huán)境與清潔應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。 2．公布投訴電話、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。 5．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理的機(jī)制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。 3．利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績效等。 2．醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī) (如：安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等 )的要求，制定員工遭受感染 (包括化學(xué)污染 )與職業(yè)損傷后的應(yīng)急處理程序與整改措施。 2．履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。 6．臨床醫(yī)師在對患者初步診斷后要向患者告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當(dāng)在取得患者的理解同意后，方可實(shí)施。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患者擬實(shí)施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。 12．死亡患者進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直系親屬簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢 (如傳染病 )及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。會診影響本院 (科 )正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng) 經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。 5．醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。 3．建立醫(yī)院發(fā)言人制度，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項(xiàng)的內(nèi)涵不同采用多種形式進(jìn)行公開。 三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 1．根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過 失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)