【正文】 考核持證上崗備注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話： 渡口數(shù)據(jù)表渡口名稱地 址渡口類別渡運(yùn)形式渡船總數(shù)航道寬度（m）日均渡運(yùn)車輛日均渡運(yùn)人數(shù)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)主管部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話批準(zhǔn)設(shè)立部門批準(zhǔn)文號(hào)是否實(shí)行“五定”制度是否配備牽引設(shè)施是否配備消防設(shè)施是否設(shè)立《渡口守則》牌備注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話：渡船數(shù)據(jù)表渡口名稱：渡船名稱型 號(hào)用 途載重噸位（t）額定乘客定額船員人數(shù)船長(zhǎng)姓名電 話手 機(jī)載重水線抗風(fēng)等級(jí)渡船材質(zhì)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)船舶檢驗(yàn)證編號(hào)發(fā)證部門渡船證編號(hào)發(fā)證部門航行簽證簿編號(hào)發(fā)證部門年檢日期年檢結(jié)果是否設(shè)置兩弦安全欄是否設(shè)置防滑沖裝置是否配備消防設(shè)施是否配備救生設(shè)備檢驗(yàn)檢修記錄單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話： 鐵路道口數(shù)據(jù)表道口名稱類 別設(shè)計(jì)單位施工單位等 級(jí)投用日期看守方式股道數(shù)鋪面寬度（m）鋪面長(zhǎng)度（m）設(shè)計(jì)是否滿足現(xiàn)行規(guī)范并簡(jiǎn)要說明施工是否符合要求并簡(jiǎn)要說明改擴(kuò)建情況事故隱患道口安全設(shè)施項(xiàng)目設(shè)施種類設(shè)施數(shù)量狀況備注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話：游樂場(chǎng)及游樂設(shè)施數(shù)據(jù)表基本情況游樂場(chǎng)名稱地 址游藝機(jī)、設(shè)施總數(shù)量沿軌道和地面運(yùn)行類數(shù)量旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)類數(shù)量水上運(yùn)動(dòng)類量距地面2米以上、承載3人以上、速度大于50km/h以上（數(shù)量）審核主管部門工商局公安局質(zhì)監(jiān)局管理制度安全責(zé)任制度單機(jī)定期檢查維修記錄存檔制度安全檢查制度各項(xiàng)游藝機(jī)及設(shè)施操作規(guī)程安全培訓(xùn)制度游藝機(jī)及設(shè)施懸掛游客安全須知運(yùn)行管理人員守則緊急救護(hù)措施游藝機(jī)及大型游樂設(shè)施設(shè)備類別產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)許可證編號(hào)制造廠家承載人數(shù)運(yùn)行速度（m/s）距地面高度（m）安裝單位安裝時(shí)間檢驗(yàn)部門定期檢驗(yàn)單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話：電梯數(shù)據(jù)表類型型號(hào)主要用途企業(yè)設(shè)備編號(hào)層數(shù)站數(shù)門數(shù)使用頻率額定載重量(kg)額定載客（人）額定速度（m/s）制造單位安全認(rèn)可證書編號(hào)出廠編號(hào)出廠日期安裝單位安全認(rèn)可證書編號(hào)安裝完工日期安裝驗(yàn)收情況檢驗(yàn)單位注冊(cè)編號(hào)首次投用日期安全準(zhǔn)可標(biāo)志編號(hào)發(fā)證日期維保單位設(shè)備管理部門設(shè)備負(fù)責(zé)人使用地點(diǎn)定期檢驗(yàn)情況設(shè)備改造情況備注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話：自動(dòng)扶梯數(shù)據(jù)表類型型號(hào)主要用途企業(yè)設(shè)備編號(hào)傾斜角度（度）運(yùn)行速度（m/s）提升高度（m）理論輸送能力（人/小時(shí)）梯級(jí)寬度（m）使用頻率制造單位安全認(rèn)可證書編號(hào)出廠編號(hào)出廠日期安裝單位安全認(rèn)可證書編號(hào)安裝完工日期安裝驗(yàn)收情況檢驗(yàn)單位注冊(cè)編號(hào)首次投用日期安全準(zhǔn)可標(biāo)志編號(hào)發(fā)證日期維保單位設(shè)備管理部門設(shè)備負(fù)責(zé)人使用地點(diǎn)定期檢驗(yàn)情況設(shè)備改造情況備注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話：廠內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛數(shù)據(jù)表類型型號(hào)主要用途企業(yè)設(shè)備編號(hào)載重量（t）牌照號(hào)碼行駛證號(hào)制造單位安全認(rèn)可證書編號(hào)出廠編號(hào)出廠日期檢驗(yàn)單位注冊(cè)編號(hào)首次投用日期安全準(zhǔn)可標(biāo)志編號(hào)發(fā)證日期維保單位設(shè)備管理部門設(shè)備負(fù)責(zé)人使用地點(diǎn)定期檢驗(yàn)情況設(shè)備發(fā)行情況備注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話：起重機(jī)械數(shù)據(jù)表類型名稱型號(hào)企業(yè)設(shè)備編號(hào)主要用途起重機(jī)參數(shù)主鉤起重量（t）起升高度（m）跨度或幅度（m）副鉤起重量（t）制造單位安全認(rèn)可證書編號(hào)出廠編號(hào)出廠日期安裝單位安全認(rèn)可證書編號(hào)安裝完工日期安裝驗(yàn)收情況檢驗(yàn)單位注冊(cè)編號(hào)首次投用日期安全準(zhǔn)可標(biāo)志編號(hào)發(fā)證日期維保單位設(shè)備管理部門設(shè)備負(fù)責(zé)人使用地點(diǎn)定期檢驗(yàn)情況設(shè)備改造情況備 注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話：重點(diǎn)設(shè)備數(shù)據(jù)表設(shè)備類型名 稱規(guī) 格設(shè)備編號(hào)投用日期安全裝置狀況使用地點(diǎn)備注單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話：其他危險(xiǎn)源數(shù)據(jù)表作業(yè)場(chǎng)所或危險(xiǎn)源名稱正常工作人數(shù)危險(xiǎn)源特點(diǎn)及可能造成的后果主要安全防護(hù)措施、監(jiān)控措施危險(xiǎn)源地址單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章 填報(bào)人簽章：填報(bào)日期： 聯(lián)系電話：危險(xiǎn)源周邊環(huán)境危險(xiǎn)源周邊環(huán)境情況可能災(zāi)害形式最大危險(xiǎn)區(qū)域面積(m3)周邊地區(qū)情況單位類型數(shù)量單位名稱人數(shù)與危險(xiǎn)源最近距離（m）住宅區(qū)生產(chǎn)單位機(jī)關(guān)團(tuán)體公共場(chǎng)所交通要道其他周邊環(huán)境對(duì)危險(xiǎn)源的影響類型數(shù)量簡(jiǎn)要說明火源輸配電裝置其他單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話： 52 /