【正文】 射線(xiàn)裝置專(zhuān)項(xiàng)核查情況放射源名稱(chēng)：衛(wèi)生方面是否有衛(wèi)生許可證使用或儲(chǔ)存場(chǎng)所是否有警示表示銷(xiāo)售時(shí)是否查驗(yàn)許可證明安全聯(lián)鎖及防護(hù)設(shè)施是否有效是否有放射源檢查合格證明操作產(chǎn)所是否有個(gè)人劑量報(bào)警儀或手持計(jì)量?jī)x是否有放射源檔案資料操作場(chǎng)所是否佩戴個(gè)人劑量?jī)x放射工作人員持證人數(shù)放射工作人員上年度體檢人數(shù)環(huán)保方面項(xiàng)目是否辦理了環(huán)保報(bào)告書(shū)審批手續(xù)是否與源的生產(chǎn)廠(chǎng)家或供應(yīng)商簽訂了廢源的返回協(xié)議源的包裝是否符合規(guī)定是否將廢源及時(shí)送貯城市放射性廢源庫(kù)不再用的放射源是否有安全暫存措施是否發(fā)生過(guò)丟源事故暫存設(shè)施周?chē)椛洵h(huán)境是否符合標(biāo)準(zhǔn)源丟失原因及后果現(xiàn)有放射源總個(gè)數(shù)現(xiàn)有放射源活度（Bq）現(xiàn)有廢源總個(gè)數(shù)現(xiàn)有廢源活度（Bq）公安方面項(xiàng)目是否辦理了登記證夜間、節(jié)價(jià)日值班員有無(wú)脫崗現(xiàn)象有無(wú)安全保衛(wèi)制度有無(wú)不再使用的放射源需要集中保管、處理是否確定專(zhuān)人保管守護(hù)近年來(lái)是否發(fā)生過(guò)放射源被盜、丟失案件、事故單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 礦山數(shù)據(jù)表礦山概況開(kāi)采礦種所在區(qū)域類(lèi)型開(kāi)采地址宕口數(shù)量采礦許可證編號(hào)有效期從至安全生產(chǎn)許可證有效期從至爆炸物品使用許可證編號(hào)有效期從至年開(kāi)采量年火工品使用量（t）火藥庫(kù)儲(chǔ)量（t）宕口宕口名稱(chēng)年開(kāi)采量（t）承包人姓名年齡文化程度承包年限作業(yè)人數(shù)持證人數(shù)單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 水庫(kù)大壩數(shù)據(jù)表基本情況水庫(kù)大壩名稱(chēng)地址壩高庫(kù)容（m3）初次蓄水時(shí)間水庫(kù)用途主管部門(mén)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)最近一次安全鑒定組織部門(mén)最近一次安全鑒定時(shí)間安全鑒定周期（年）最近一次安全鑒定原因安全情況大壩洪水復(fù)核大壩抗震復(fù)核大壩質(zhì)量分析大壩運(yùn)行情況分析大壩安全綜合分析大壩結(jié)構(gòu)穩(wěn)定和參流穩(wěn)定分析壩頂是否兼做公路是否具備安全監(jiān)控系統(tǒng)是否具備報(bào)警系統(tǒng)是否具備通訊系統(tǒng)設(shè)計(jì)單位單位名稱(chēng)資格證書(shū)名稱(chēng)資格證書(shū)編號(hào)發(fā)證單位施工單位單位名稱(chēng)資格證書(shū)名稱(chēng)資格證書(shū)編號(hào)發(fā)證部門(mén)單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)：水庫(kù)大壩安全鑒定記錄水庫(kù)大壩名稱(chēng)：鑒定時(shí)間鑒定組織部門(mén)鑒定原因鑒定結(jié)論鑒定專(zhuān)家姓名性別年齡文化程度專(zhuān)業(yè)職務(wù)職稱(chēng)工作單位聯(lián)系電話(huà)單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 液化氣換氣站數(shù)據(jù)表基本情況換氣站名稱(chēng)地址電話(huà)占地面積（m2）建筑耐火等級(jí)電器防爆等級(jí)滅火器種類(lèi)滅火器數(shù)量消防防護(hù)面具種類(lèi)消防防護(hù)面具數(shù)量消防手套（副）消防水源排風(fēng)系統(tǒng)審批情況發(fā)證部門(mén)審批日期技監(jiān)部門(mén)審批日期公安消防部門(mén)審批日期建設(shè)部門(mén)審批日期用戶(hù)民用有本戶(hù)民用無(wú)本戶(hù)公用有本戶(hù)公用無(wú)本戶(hù)制度是否實(shí)行崗位責(zé)任制度是否實(shí)行消防安全制度用氣情況年供氣量15Kg瓶瓶/年50 K瓶瓶/年其他瓶瓶/年氣源來(lái)源其中指標(biāo)氣充裝站鋼瓶數(shù)量年限規(guī)格15Kg瓶50 Kg瓶其中檢測(cè)合格的鋼瓶未檢測(cè)的鋼瓶不足5年（個(gè)）510年（個(gè)）10年以（個(gè)）年限不（個(gè)）其他情況單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 運(yùn)輸車(chē)輛換氣站名稱(chēng)：車(chē)輛號(hào)碼型號(hào)噸位出廠(chǎng)日期準(zhǔn)運(yùn)證名稱(chēng)準(zhǔn)運(yùn)證編號(hào)發(fā)證部門(mén)發(fā)證日期有效期至消防安全檢測(cè)日期負(fù)責(zé)人單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 建筑施工工程數(shù)據(jù)表建筑施工工程概況工程名稱(chēng)開(kāi)工日期竣工日期建筑總面積（m2）項(xiàng)目總投資（萬(wàn)元）詳細(xì)地址建筑標(biāo)高（m）建筑單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人總承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人基礎(chǔ)施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人土建施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安裝施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人裝潢施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是否經(jīng)過(guò)安全預(yù)評(píng)價(jià)安全預(yù)評(píng)價(jià)單位預(yù)評(píng)價(jià)負(fù)責(zé)人主要大型施工機(jī)械名稱(chēng)型號(hào)數(shù)量檢驗(yàn)情況檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)單位單位負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽章： 填報(bào)人簽章： 填報(bào)日期： 聯(lián)系電話(huà)： 變配電所數(shù)據(jù)表基本情況變電所名稱(chēng)所在單位供電電壓（kv）供電回路設(shè)計(jì)單位安裝單位投運(yùn)日期上次停電大修日期發(fā)電機(jī)容量（mw/hr）發(fā)電機(jī)并網(wǎng)回路開(kāi)關(guān)開(kāi)關(guān)型號(hào)開(kāi)關(guān)數(shù)量（臺(tái)）制造廠(chǎng)家生產(chǎn)日期變壓器變壓器型號(hào)變壓器容量（kva）變壓器額定電流一 次二 次最大運(yùn)行電流（a）一 次二 次制造廠(chǎng)家生產(chǎn)日期開(kāi)關(guān)柜開(kāi)關(guān)柜型號(hào)開(kāi)關(guān)柜數(shù)量（臺(tái)）制造廠(chǎng)家生產(chǎn)日期安全措施是否實(shí)行配電所創(chuàng)優(yōu)評(píng)定等級(jí)安全規(guī)章制度是否齊全并落實(shí)設(shè)備技術(shù)檔案是否完整準(zhǔn)確設(shè)備運(yùn)行性能是否良好技術(shù)圖紙是否齊全準(zhǔn)確設(shè)備的檢修和試驗(yàn)是否按期進(jìn)行工作記錄是否完整準(zhǔn)確“五防措施”是否良好繼保、自動(dòng)裝置、信號(hào)系統(tǒng)是否靈敏可靠“三票制度”是否良好執(zhí)行安全用具是否齊全配套完好房屋設(shè)施是否完好避雷裝置是否完整可靠消防設(shè)施是否齊全可靠管理職責(zé)是否明確齊全電工是否培訓(xùn)