婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)腹部解剖-預(yù)覽頁
【正文】 A旋髂深靜脈 B 髂外動(dòng)脈 C髂外靜脈 D 腹壁下靜脈二、腹后壁(一)盆部血管是腹主動(dòng)脈及下腔靜脈的分支與屬支(圖1 1)，這些血管都位于腹膜外。有三條分支：左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈。髂總動(dòng)脈分支為髂內(nèi)、外動(dòng)脈的分叉高度有差別，一般右側(cè)的分叉較高，左側(cè)的分叉較低，左、右同一高度的約占一半。左髂外動(dòng)、靜脈的腹側(cè)為乙狀結(jié)腸，右髂外動(dòng)脈的起端有輸尿管經(jīng)過，髂外動(dòng)脈在腹股溝韌帶上方發(fā)出腹壁下動(dòng)脈．經(jīng)腹環(huán)內(nèi)側(cè)進(jìn)入腹直肌鞘，并與腹壁上動(dòng)脈吻合。髂外靜脈行徑中有于宮圓韌帶和卵巢血管跨過。髂內(nèi)動(dòng)脈分支復(fù)雜，按血液供應(yīng)范圍一般分為臟支(包括臍動(dòng)脈、膀胱上動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、陰部內(nèi)動(dòng)脈和陰道動(dòng)脈)、壁支(包括髂腰動(dòng)脈及骶外側(cè)動(dòng)脈)、下支及會(huì)陰分支(包括臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈)。被動(dòng)脈所覆蓋，故動(dòng)脈多位于靜脈的內(nèi)側(cè)及其前上方，髂內(nèi)靜脈比髂內(nèi)動(dòng)脈變異更多，走行更復(fù)雜。在髂外靜脈的下方、脂肪層中埋藏有小血管閉孔動(dòng)、靜脈(圖27～29)、陰道靜脈以及變異的許多小靜脈，因此剝離髂外靜脈壁上的淋巴組織時(shí)，不可粗暴用力。子宮靜脈變異較多，大多并非與子宮動(dòng)脈伴行，有時(shí)緊貼在一起，有時(shí)跨過輸尿管，有時(shí)穿過輸尿管并分成三條屬支與陰道靜脈相吻合(圖334)，組成子宮陰道靜脈叢。離斷子宮動(dòng)脈后，分離宮旁的結(jié)締組織，盡量暴露子宮靜脈并結(jié)扎，如此，出血極少，視野清晰。 圖35 A 膀胱上動(dòng)脈 B閉鎖動(dòng)脈 C髂外靜脈 D 旋髂深靜脈 E 輸尿管8．骶正中動(dòng)、靜脈(圖36～38) ～。骶正中靜脈有三條屬支：①直腸支，以3支最多見，是直腸靜脈回流的途徑之一；②骶骨支；③骶外側(cè)支。 A骶正中動(dòng)靜脈正面觀 B骶正中動(dòng)靜脈背面觀圖36 骶正中動(dòng)、靜脈示意圖 圖37 A下腔靜脈 B右髂總動(dòng)脈 圖38 A骶正中靜脈 B下腔靜脈 C右髂總靜脈9．股動(dòng)脈 在腹股溝中點(diǎn)深面續(xù)于髂外動(dòng)脈，通過股三角，進(jìn)入收肌管，由股前部轉(zhuǎn)至股內(nèi)側(cè)，出收肌腱裂孔至腘窩，移行為腘動(dòng)脈。腹腔鏡下施行惡性腫瘤根治術(shù)時(shí)，常常需行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)及腹股溝深淋巴結(jié)的切除。腹腔鏡下施行髂總淋巴結(jié)切除時(shí)，一般在髂總動(dòng)脈分叉的上方2～3cm開始，把內(nèi)側(cè)與外側(cè)的淋巴結(jié)切除，離斷髂總淋巴組織時(shí)，最好用鈦夾鉗夾后再剪斷，然后銳性剝離，盡量不要鈍性撕拉，因?yàn)樵邝目偭馨徒Y(jié)上有一些小靜脈屬支回流到髂總靜脈(圖43)，如用力撕拉會(huì)導(dǎo)致出血。主動(dòng)脈下淋巴結(jié)的輸出淋巴管注入主動(dòng)脈前或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，故在一些生殖道癌癥時(shí)有一定的幾率發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是卵巢癌。注意髂外靜脈壁上有許多 小靜脈屬支，清掃淋巴時(shí)避免損傷(圖48～51)。一般只能清除髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)、外側(cè)群，髂內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)由于深藏盆底，極難切除。腹腔鏡下清除閉孔淋巴組織時(shí)，從髂內(nèi)動(dòng)脈分又處開始，鈍性剝離，清除閉孔窩淋巴組織后可見紫藍(lán)色的盆底靜脈叢。 圖56 腹股溝神淋巴結(jié)示意圖 圖57 A腹股溝深淋巴結(jié) B髂外動(dòng)脈(三)盆部神經(jīng)支配盆腔臟器的神經(jīng)為交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)。腹腔鏡下盆腔淋巴清掃時(shí)，盡量保留該神經(jīng)，避免大腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺功能障礙。閉孔神經(jīng)的周圍滿布極為疏松的結(jié)締組織，下面為盆底靜脈叢。％，國外有人報(bào)道為29％。位于第五腰椎及骶岬前方，腹主動(dòng)脈分叉之下，伴骶正中動(dòng)脈下行入盆。 圖60 A骶前神經(jīng) B髂總動(dòng)脈 圖61 腹下神經(jīng)（A）4．腹下神經(jīng)(圖61)最易接近的交感神經(jīng)是位于第5腰椎和骶骨最上段之間的主動(dòng)脈分叉處的尾側(cè)神經(jīng)叢，它們集合起來稱為腹下上叢或骶前神經(jīng)。下腹下叢包含有子宮陰道叢、膀胱叢和直腸下叢3個(gè)次級(jí)叢。經(jīng)上腹下叢及腰內(nèi)臟神經(jīng)傳入脊髓，膀胱叢發(fā)出的纖維分布于膀胱的上、下部，副交感神經(jīng)傳出的沖動(dòng)引起膀胱逼尿肌收縮和內(nèi)括約肌松弛，引起排尿功能：交感神經(jīng)可加強(qiáng)膀胱內(nèi)括約肌緊張度，有阻止排尿作用。 圖62 盆底神經(jīng)示意圖 圖63A支配膀胱的神經(jīng) B輸尿管 C閉孔神經(jīng) D髂外靜脈第二節(jié) 婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的盆腔解剖一、女性生殖系統(tǒng)(一)子宮(圖665)子宮為一壁厚、腔小、以肌肉為主的器官，位于盆腔中央、膀胱與直腸之間，下端接陰道，兩側(cè)有輸卵管和卵巢。肌束縱橫交錯(cuò)如網(wǎng)狀，外層多縱行，內(nèi)層環(huán)行，中層多各方交織。穿過腹股溝管止于大陰唇前端。子宮動(dòng)、靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過。 圖68 鏡下子宮骶韌帶（A） 圖69 子宮切除時(shí)暴露的骶韌帶（A）4．主韌帶(圖70) 在闊韌帶的下部，橫行于子宮頸的兩側(cè)，止于骨盆側(cè)壁，又稱子宮頸橫韌帶。卵巢表面無腹膜，屬盆腔內(nèi)的游離器官。一般正常成年人容量約300～500ml，最大容量可達(dá)800ml。 圖72 鏡下充盈的膀胱（A） 圖73 膀胱三角區(qū)（A）成人膀胱位于小骨盆腔的前部，空虛時(shí)，膀胱尖不超過恥骨聯(lián)合上緣，當(dāng)充盈時(shí)，可在恥骨聯(lián)合以上。膀胱側(cè)窩內(nèi)并無重要的血管。輸尿管分為三段：腹段、盆段和壁內(nèi)段。在清掃髂總淋巴時(shí)，必須認(rèn)清輸尿管的行徑(圖76)。此處的腹膜皺褶形成直腸子宮陷凹。腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)時(shí)，必須暴露直腸側(cè)窩(圖78)．才能切除3crn的骶、主韌帶。用一些事情，總會(huì)看清一些人。4. 歲月是無情的，假如你丟給它的是一片空白，它還給你的也是一片空白。學(xué)習(xí)參考
外語相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1