【正文】 1 所有外來(lái)手術(shù)器械必須在本院供應(yīng)室清洗消毒滅菌后方可使用 2 采供科負(fù)責(zé)查驗(yàn)器械供應(yīng)商及其所供器械的合格資質(zhì)證件審驗(yàn)合格后方可進(jìn)入本院使用對(duì)使用頻率高的醫(yī)療器械要求廠商固定配置一定數(shù)量長(zhǎng)期存放使用頻率低的手術(shù)器械特殊耗材和植入性器械及耗 材必須在術(shù)前 48 小時(shí)送達(dá)醫(yī)院手術(shù)室 3 手術(shù)室在接到外來(lái)手術(shù)器械后由手術(shù)器械護(hù)士和手術(shù)科室醫(yī)生對(duì)器械進(jìn)行檢查核對(duì)后方可準(zhǔn)入并建立清點(diǎn)簽收制度 4 供應(yīng)室按《供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行清洗消毒滅菌滅菌后進(jìn)行生物監(jiān)測(cè) 5 外來(lái)手術(shù)器械使用科室應(yīng)認(rèn)真履行各自職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院工作制度手術(shù)科室應(yīng)于術(shù)前 3 日將特殊耗材申購(gòu)單送采供科由采供科通知器械商 6 手術(shù)室不得直接使用外來(lái)手術(shù)器械所有手術(shù)器械必須在我院清洗消毒滅菌后方可使用任何科室和個(gè)人如擅自使用外來(lái)手術(shù)器械一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將嚴(yán)肅處理手術(shù)室供應(yīng)室 也將負(fù)連帶責(zé)任 二十一細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度 為貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》等文件精神結(jié)合本院工作實(shí)際制定本制度 1及時(shí)向臨床科室公布全院的細(xì)菌耐藥情況做到每半年通報(bào) 1次該工作由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)感控科和檢驗(yàn)科共同參與完成檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)和總結(jié)細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由藥事管理委員會(huì)向全院公布感控科根據(jù)相關(guān)信息督促臨床醫(yī)生填寫(xiě)報(bào)送多重耐藥菌感染報(bào)告卡協(xié)助科室落實(shí)相關(guān)防控措施 2 針對(duì) 主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同采取不同的預(yù)警及處理措施以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用 1 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 30 的抗菌藥物應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員 2 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 40 的抗菌藥物應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥 3 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 50 的抗菌藥物應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用 4 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 75 的抗菌藥物應(yīng)暫停該類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用 3．要有指征的應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡早查明感染原根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物在 抗菌藥物治療前先留取相應(yīng)標(biāo)本立即送細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案 4．嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分線管理制度特別是加強(qiáng)特殊使用抗菌藥物的使用和管理特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會(huì)認(rèn)定具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家及臨床藥師共同會(huì)診同意并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開(kāi)具處方后方可使用 5 醫(yī)院藥事管理委員會(huì)每月對(duì)全院抗菌藥物情況進(jìn)行評(píng)價(jià)分析并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標(biāo) 二十 二多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度 1 各臨床醫(yī)生要有主動(dòng)搜索多重耐藥菌的意識(shí)及時(shí)采集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行多重耐藥菌的培養(yǎng) 2 感控科對(duì)微生物培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)跟蹤檢驗(yàn)科若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌主要指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌立即通知臨床科室醫(yī)務(wù)人員和感控科 3 感控科隨即督促臨床醫(yī)生填寫(xiě)多重耐藥菌報(bào)告卡落實(shí)消毒隔離制度立即將患者轉(zhuǎn)到單獨(dú)房間或同類(lèi)病人房間并掛隔離標(biāo)識(shí) 4 隔離病房不足時(shí)考慮進(jìn)行床邊隔離不能與氣管插管深靜脈留置導(dǎo)管有開(kāi)放傷口或者 免疫功能抑制患者安置在同一房間當(dāng)感染者較多時(shí)應(yīng)保護(hù)隔離未感染者 5 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理此類(lèi)病人前后必須洗手或手消毒 6 臨床醫(yī)生做好抗菌藥物選擇注意抗生素的合理使用認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果正確合理使用抗感染藥物減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生時(shí)刻關(guān)注該病人的治療效果若有需要可向相關(guān)人員提請(qǐng)會(huì)診 7 在實(shí)施診療護(hù)理操作中有可能接觸患者的傷口潰爛面黏膜體液引流液分泌物排泄物時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)需要加穿隔離衣離開(kāi)病人床旁或房間時(shí)須把防護(hù)用品脫下并洗 手或用快速手消毒劑擦手 8 對(duì)于非急診用儀器如血壓計(jì)聽(tīng)診器體溫表輸液架等應(yīng)專(zhuān)用其他不能專(zhuān)人專(zhuān)用的物品或器械如輪椅擔(dān)架攝片機(jī)心電圖等在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用該病人周?chē)锲翻h(huán)境和醫(yī)療器械須每天消毒 9 盡量限制探視人群并囑探視者執(zhí)行洗手或手消毒制度 10 如病人需離開(kāi)隔離室進(jìn)行診斷治療都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室以便他們做好準(zhǔn)備防止感染的擴(kuò)散在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)必須由一名工作人員陪同并向接收方說(shuō)明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施接收部門(mén)的器械設(shè)備在病人使用或污染后應(yīng)進(jìn)行清潔消毒 11 病房應(yīng)當(dāng)固定使 用保潔用具進(jìn)行清潔和消毒對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面設(shè)備設(shè)施表面應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒使用過(guò)的抹布拖布必須消毒處理 12感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù) 3個(gè)標(biāo)本每次間隔 24小時(shí)培養(yǎng)均陰性后方可解除隔離 二十三多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會(huì)議制度 近年來(lái)多重耐藥菌 MDRO 已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌為有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播保障患者安全加強(qiáng)多重耐藥菌的多部門(mén)協(xié)作管理現(xiàn)制定醫(yī)院多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度 1 醫(yī)院感染控制微生物檢驗(yàn)臨床藥學(xué)醫(yī)療護(hù)理及臨床科室負(fù)責(zé)人等多學(xué)科共同參與針對(duì)醫(yī)院多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀 定期召開(kāi)會(huì)議研究多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀及防控對(duì)策采取有效措施預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播 2 微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 等多重耐藥菌的檢測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性耐藥模式的監(jiān)測(cè)并在聯(lián)席會(huì)議上進(jìn)行通報(bào) 3 感控科要加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌防控措施如手衛(wèi)生隔離措施無(wú)菌技術(shù)等的指導(dǎo)檢查與考核并在聯(lián)席會(huì)議上對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行通報(bào) 4 臨床藥學(xué)室要對(duì)臨床科室多重耐藥菌患者的用藥合理性進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督對(duì)不合理用藥情況在聯(lián)席會(huì)議上進(jìn)行通報(bào) 5 各臨床科室負(fù)責(zé)人必須重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制工作嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用 的基本原則及消毒隔離規(guī)范及時(shí)總結(jié)工作中存在的問(wèn)題在聯(lián)席會(huì)議上協(xié)調(diào)解決 二十四抗菌藥物管理制度 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及相關(guān)文件精神為加強(qiáng)我院抗菌藥物有效管理成立了抗菌藥物應(yīng)用管理工作小組 一醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查 二醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名公示和誡勉談話制度對(duì)各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名對(duì)排名情況予以公示對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題的部門(mén)負(fù)責(zé)人醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話情況嚴(yán)重的予以通報(bào) 三醫(yī)院組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物 處方醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù) 四對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)限制處方權(quán)后仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的取消其抗菌藥物處方權(quán) 五醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的取消其抗菌藥物處方權(quán) 1 抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的 2 未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的 3 未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的 4 開(kāi)具抗菌藥物處方牟取私利的 六藥師連續(xù) 3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜超常處方未進(jìn)行干預(yù) 且無(wú)正當(dāng)理由的取消其抗菌藥物調(diào)劑資格 七醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)情節(jié)嚴(yán)重的吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證書(shū)構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任 1 未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開(kāi)具抗菌藥物處方的 2 未按照本辦法規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的 3 使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的 4 索取收受藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)財(cái)物或者通過(guò)開(kāi)具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的 5 違反本辦法其他規(guī)定的 八藥師出現(xiàn)以下情形之一的由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)按照《藥品管 理法》有關(guān)規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)情節(jié)嚴(yán)重的依法給子降級(jí)撤職開(kāi)除處分構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任 1 違反《藥品管理法》第二十六條三十四條的規(guī)定違法購(gòu)入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的 2 違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定未調(diào)劑審核處方醫(yī)囑造成患者嚴(yán)重?fù)p害的 3 未按照本辦法規(guī)定私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的 4 違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定在藥品購(gòu)銷(xiāo)臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的 5 違反本辦法其他規(guī)定的 二十五預(yù)防人禽流感傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度 為了有效防控人禽流感傳染性非典型肺炎 流感等呼吸道傳染病的傳染和疫情爆發(fā)根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及衛(wèi)生部關(guān)于落實(shí)甲型 H1N1 流感防控措施等文件精神我院進(jìn)一步完善管理切實(shí)落實(shí)疫情防控措施提升