【正文】 緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制 ?對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用 治療應達到阿托品化 :表現(xiàn)為瞳孔較前擴大 ?口干 ?皮膚干燥和顏面潮紅 ?肺濕羅音消失及心率加快等 ,此時應逐步減少阿托品用量 ?若患者出現(xiàn)瞳孔明顯擴大 ,甚至模糊 ?煩躁不安 ?譫妄驚厥 ?昏迷以及尿潴留等情況則提示阿托品中毒 ,立即停用阿托品 ,酌情給予毛果蕓香堿對抗 3)長托寧的優(yōu)點 拮抗 M樣癥狀效應更強 。半衰期常 ,無需頻繁給藥 。 ⑷ 防治腦水腫 ?肺水腫 ,積極防治感染 ,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 。 毒蛇咬傷最有效的局部早期處理是胰蛋白酶局部注射或套封 Chapter8 創(chuàng)傷急救 創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系包括院前急救 ?醫(yī)院急救 ?后續(xù)?？浦委熑糠?? (1)創(chuàng)傷指數(shù) (TI):5~9 分為輕傷 。 復合傷 :兩種以上致病因素引起的損傷 ? 嚴重創(chuàng)傷分類的意義 — 便于病情嚴重程度的基本判定 2)多發(fā)傷的特點 損傷機制復雜 傷情重 ?變化快 ?死亡率高 ? 生理紊亂嚴重多伴有休克 ?低氧血癥 診斷困難 ,易漏診 ?誤診 處理順序與原則的矛盾 并發(fā)癥 :休克 ?ARDS?肺動脈栓塞 ?急性腎功能衰竭 ?應激性潰瘍 ?DIC 等 ? (2)擠壓傷以及擠壓綜合征的概念 擠壓傷是指人體肌肉豐富的部位 ,如四肢 ?軀干 ,受重物長時間 (1 小時以上 )壓榨或擠壓后所造成的損傷 ?通常受壓肌肉組織大量變性 ?壞死 ,組織間隙滲出 ?水腫 ?臨床表現(xiàn)為受壓部位腫脹 ,感覺遲鈍或缺失 ,運動 障礙 ,以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿 ?如果進一步出現(xiàn)以 高鉀血癥與肌紅蛋白尿為特征的急性腎功能衰竭 ,則稱為擠壓綜合征 ?也有學者將之稱為創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥 (3)骨折的現(xiàn)場急救原則 首先進行意識狀態(tài)及生命體征評估 ,優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷及并發(fā)癥 。內(nèi)源性致熱原包括 IL1?IL6?IFNα?IFNβ?TNF等 臨床表現(xiàn) 熱度 低熱 ~38℃ ?中度熱 ~39℃ ?高熱 ~41℃以及超高熱 41℃以上 熱程 1)急性發(fā)熱是指病程在 2 周以內(nèi)的發(fā)熱 ,可分為急性感染性發(fā)熱 ?急性非感染性發(fā)熱以及原因不明的急性發(fā)熱等 ? 2)長期發(fā)熱是指體溫升高持續(xù) 2~3周以上 ,包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明原因發(fā)熱 ? 熱型 熱型 特點 臨床意義 稽留熱 體溫維持在 39~40℃ ,達數(shù)天 ~數(shù)周之久 ,24 小時內(nèi)體溫波動不超過 1℃ 大葉性肺炎 ?斑疹傷寒 ?傷寒高熱期 弛張熱 也稱敗血癥熱型 ,體溫常 39℃ ,波動幅度大 24 小時內(nèi)波動范圍超過 2℃ ,但都在正常水平之上 敗血癥 ?風濕熱 ?重癥肺結核 ?化膿性肺炎 間歇熱 體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時 ,又迅速降至正常水平 無熱期可持續(xù) 1~數(shù)天 ,高熱期和無熱期反復交替 瘧疾 ?急性腎盂腎炎 波狀熱 體溫逐漸上升至》 39℃ ,數(shù)天后逐漸降至正常 ,持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高 ,如此反復多次 布氏桿菌熱 回歸熱 體溫驟升至》 39℃ ,持續(xù)數(shù)天后降至正常 ,高熱期和無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次 回歸熱 ?霍奇金病 不規(guī)則熱 發(fā)熱的體溫曲線無規(guī)律 結核病 ?風濕熱 ?支氣管肺炎 ?滲出性胸膜炎 發(fā)熱時相 包括體溫上升期 ?高溫持續(xù)期和體溫下降期 (驟降見于大葉性肺炎 ?急 性腎盂腎炎等 ) (1)一般來說發(fā)熱患者最重要的是檢查血尿常規(guī)和胸片 ? (2)當患者體溫高于 41℃時 ,應給予退熱治療 ,包括物理降溫 ?口服退熱鎮(zhèn)痛藥 ?肌注退熱藥物和靜脈應用退熱藥物 ? ※本章練習題 A 型選擇題 : 1?體溫常在 39℃以上 ,24 小時波動范圍達 2℃或更多 ,且體溫始終在正常水平以上 ,此種熱型屬于 :( B ) A?回歸熱 B?弛張熱 C?稽留熱 D?波狀熱 E?不規(guī)則熱 2?體溫下降期臨床表現(xiàn)為體溫驟降的疾病常見于 :( E ) A?敗血癥 B?風濕熱 C?傷寒 D?結締組織病 E?大葉 性肺炎 配伍題 : 題干 :1~4 A?℃ ~38℃ B?℃ ~38℃ C?℃ ~39℃ D?℃ ~41℃ E?41℃以上 1?低熱 B 2?中等度熱 C 3?高熱 D 4?超高熱 E 題干 :5~8 A?稽留熱 B?弛張熱 C?回歸熱 D?波狀熱 E?不規(guī)則熱 5?敗血癥 B 6?大葉性肺炎 A 7?布氏桿菌病 D 8?霍奇金 (Hodgkin)病 C 題干 :9~12 A?抗“ O”測定 B?抗核抗體 C?HIV抗體 D?肥達氏反應 E?骨髓穿刺涂片檢查 9?傷寒 D 10?愛滋病 (AIDS) C 11?系統(tǒng)性紅斑狼瘡 B 12?惡性組織細胞病 E 多選題 : 1?發(fā)熱 2天以上的患者 ,最基本的輔助檢查包括 :( A?B ?D ) A?血常規(guī) B?尿常規(guī) C?大便常規(guī) D?胸透或胸片 E?腹部平片 2?退熱治療的方法包括 : ( A?B?C ?D ) A?口服解熱鎮(zhèn)痛藥 B?物理降溫 C?肌注退熱藥物 D?靜脈應用退熱藥物 E?應用抗生素 3?目前關于甲型 H1N1流感正確的描述包括 : ( A?B?D?E ) A?為一種新型急性呼吸道傳染病 B?病毒基因中包含有豬流感 ?禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段 C?病毒對乙醇 ?碘伏 ?碘酊等常用消毒劑不敏感 D?病毒對熱敏感 ,56℃條件下 30分鐘可滅活 E?主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播 ,人群普遍易感 4?關于對甲型 H1N1流感的預防措施 ,正確的描述包括 : ( A?B?C?D ) A?勤洗手 ,養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣 B?睡眠充足 ,多喝水 ,保持良好的 健康狀態(tài) C?保持室內(nèi)通風 ,少去人多不通風的場所 D?避免接觸出現(xiàn)流感樣癥狀的病人 E?注射普通流感疫苗對甲型 H1N1流感的預防有效 問答題 : 簡述急性發(fā)熱和長期發(fā)熱的概念及其分類 ? 答 :急性發(fā)熱是指病程在 2周以內(nèi)的發(fā)熱 ,可分為急性感染性發(fā)熱 ?急性非感染性發(fā)熱以及原因不明的急性發(fā)熱等 ?長期發(fā)熱是指體溫升高持續(xù) 2~3 周以上 ,包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明原因發(fā)熱 ? Chapter11 心悸 室上性心動過速 室性心動過速 病因 通常無器質(zhì)性心臟病 (1)各種器質(zhì)性心臟病者 ,冠心病最多見 (2)偶見無器質(zhì)病變 ECG癥狀 (1)心率 150~250 次 /分 ,節(jié)律規(guī)則 (2)QRS 正常 (3)逆行 P波 (1)心室率 100~250次 (2)可規(guī)則也可不規(guī)則 (3)房室分離 (4)心室奪獲波或室性融合波 臨床表現(xiàn) (1)可突然發(fā)生 ?突然中止 ?持續(xù)時間長短不一 (2)心悸 ?緊張 ?乏力等 氣促 ?低血壓 ?心絞痛 ?暈厥甚至心衰 治療 刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作 腺苷 ?維拉帕米 洋地 ?β受體阻滯劑 電復律 ?射頻 (1)去除病因和誘因 (2)無動力學障礙患者首選利多卡因 。糖氯化物含量降低 ,提示化膿性腦膜炎 3)腦膜刺激征 ()和腦局灶體征 () A 有明確中毒原因 :酒精 ?安眠藥 ?CO 接觸 等 B 血尿化驗異常 :尿毒癥 ?糖尿病 ?低血糖等 C 休克狀態(tài) :大面積心梗 ?內(nèi)臟大出血等 D 肝硬化 +黃疸 :肝性腦病 E COPD+紫紺 :肺性腦病 F 高熱 :感染中毒性腦病 ?中暑 G 頭部外傷 :腦震蕩 H 體溫過低 :休克 ?粘液性水腫昏迷等 3 .昏迷 的急診處理 4 .常見致昏迷疾病的臨床特點 (1)急性腦血管病 1)腦出血 :年齡多在 50 歲以上 ,既往高血壓動脈硬化史多在情緒激動或體力勞動中發(fā)病 。常于情緒激動或用力時急性發(fā)病 。頭顱 CT 可明確臨床診斷 ,但病因?qū)W診斷常需借助腦血管造影 — 動脈瘤或動靜脈血管畸形 3)腦梗死 :又稱缺血性卒中 ,是由于腦血液供應障礙引起缺血 ?缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化 ?可造成偏癱 ,但其它癥狀或體征缺如 ? (2)低血糖昏迷 。 面色灰白 ?口唇發(fā)紺 ?大汗淋漓 ?雙肺濕性 羅音或哮鳴音 ,R3040次 / min,心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律 ?？砂l(fā)生心律失常 ?休克或心力衰竭 ,屬急性冠脈綜合征 (ACS)的嚴重類型 ? Ⅱ臨床表現(xiàn) (與心絞痛對比 ) 心絞痛 急性心梗 胸痛 : 1)誘因 2)部位 3)性質(zhì) 4)時限 5)發(fā)作頻率 6)硝酸甘油 勞力 ?情緒激動 ?受寒 ?飽食 胸骨中上段之后 壓榨性或窒息性 短 (215 分 ,一般不超過 30min) 頻繁 穩(wěn)定型顯著緩解 不明顯 (疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀 ) 相同 ,但部分患者疼痛可位于上腹部 程度較重 持續(xù)時間較長 ,可達數(shù)小時或更長 不頻繁 休息和含用硝酸甘油片多不能緩解 氣喘或肺水腫 極少 可有 血壓 升高或無變化 降低甚至發(fā)生休克 聽診 暫時性心尖部收縮期雜音 三 ?四心音奔馬律 第二心音 逆分裂或交替脈 心尖區(qū)第一心音減弱 。前壁 — V3~V5 導聯(lián) 。 肌鈣蛋白 T 或 I(cTnT, cTnI)絕對的特異性和敏感性 Ⅳ治療 監(jiān)護和一般治療 。食管病變 。 中毒及代謝性疾病 :如慢性鉛中毒 ,糖尿病酮癥酸中毒 ,低鈣血癥等 。過去有高熱抽搐史或有家族史 。呼吸道通暢 。呼吸道通暢 。 其他 : 維持呼吸及循環(huán)功能 , 改善內(nèi)環(huán)境 ,控制高熱 , 抗感染 ? 名詞解釋 EMSS:急診醫(yī)療服務體系 (emergency medical service system),由院外急救 ?醫(yī)院急診室救護和重癥監(jiān)護治療三部分組成 ? 心跳驟停 /心臟驟停 (Cardiac arrest ):各種原因引起的心臟射血功能突然終止即為心跳驟停 ,其中心臟自身病變以冠心病最為多見 ? 腦死亡 :為全腦功能的不可逆停止和神經(jīng)壞死 ?臨床表現(xiàn)為無自主呼吸 ,無任何意識及反射活動 ,全身肌肉無張力 ,僅靠升壓藥物維持循環(huán) ,無任何腦電活動 ? 休克 :各種強烈致病因素作用于機體 ,使其循環(huán)功能急劇減退 ,組織器官微循環(huán)灌流嚴重不足 ,以致重要生命器官機能 ?代謝嚴重障礙的全身性危重病理過程 ? 創(chuàng)傷 :是指各種物理 ?化學和生物等致傷因素作用于機體 ,造成組織結構完整性損害或功能障礙 擠壓傷 :人體肌肉豐富的部位受重物一段時間的擠壓 ,造成肌肉組織的損傷 ,導致肌肉的缺血 ?變性和壞死而形成肌紅蛋白血癥 ?臨床上以受壓肢體腫脹和一過性肌紅蛋白血尿為特點 ? 擠壓綜合征 :擠壓傷的同時并發(fā)肌紅蛋白尿 ,代謝性酸中毒 ?高血鉀和氮質(zhì)血癥 ,進而形成急性腎衰竭者稱為擠壓綜合征 ? 多發(fā)傷 :指在同 一機械作用下 ,人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位較嚴重的創(chuàng)傷 ,而其中一個創(chuàng)傷可造成病人生命危險 ? 多處傷 :系指一種致病因素造成同一解剖部位或臟器有兩處以上的創(chuàng)傷 ? 復合傷 :兩種以上致病因素引起的損傷 ? 昏迷 :意識障礙的嚴重階段 ?是一種病理狀態(tài) :腦功能受到高度抑制 ,導致意識喪失 ?隨意運動消失 ?對外界刺激反應減弱或消失及反射活動異常 ?主要見于腦功能失調(diào) ?全身性疾病和腦局灶病變 ? 暈厥 :是由于一過性腦缺血導致大腦抑制狀態(tài) ,而出現(xiàn)突然 ?短暫 ?自限性的意識喪失和身體失控 ,其發(fā)生較快 ,隨即自行恢復 發(fā)熱 :是機體在 內(nèi) ?外致熱源的作用下或由各種病因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 ,體溫超出正常范圍 ,一般認為 ,口腔溫度 ℃ ?直腸溫度 ℃ 即為發(fā)熱 中暑 :是指在高溫和熱輻射的長時間作用下 ,機體體溫調(diào)節(jié)障礙 ,水 ?電解質(zhì)代謝紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的癥狀的總稱 ?顱腦疾患的病人 ,老弱及產(chǎn)婦耐熱能力差者 ,尤易發(fā)生中暑 ?中暑是一種威脅生命的急診病 ,若不給予迅速有力的治療 ,可引起抽搐和死亡 ,永久性腦損害或腎臟衰竭 .核心體溫達 41℃是預后嚴重的體征 。 瞳孔散大 。3)脈搏 100次 /分或不能觸及 。5)收縮壓 90mmHg?脈壓 30mmHg6)原高血壓者收縮壓較基礎水平下降 30% (2)治療 一 般措施 :鎮(zhèn)靜 ?吸氧 ?禁食 ?減少搬動 。 ⑶ 深昏迷者給予蘇醒藥 ,如納絡酮 。 ⑶ 臨時妥善固定 。 ⑵ 急性左心衰竭 。②逆行性遺忘 :醒后不能回憶受傷經(jīng)過或傷前的情況 。 中毒及代謝性疾病 :如慢性鉛中毒 ,糖尿病酮癥酸中毒 ,低鈣血癥等 。無反射活動 。供給葡萄糖 。不被喚醒 。后者病情逐漸加重 ,即使闌尾穿孔引起彌漫性腹膜炎 ,上腹部肌緊張和壓痛仍較輕 ,絕大多數(shù)無氣腹征 ? 一 ?名詞解釋 (SCA):是指各種原因所致的心臟射血功能突然停止 ? (CPCR):指心臟有效搏出功能停止后 ,以恢復心