【正文】 過速 。 ⑶ 深昏迷者給予蘇醒藥 ,如納絡(luò)酮 。熱痙攣伴腹痛與各種急腹癥鑒別 (1)臨床特點 1)神經(jīng)毒損傷 局部癥狀 :僅有微癢和輕微麻木 ,無明顯紅腫 全身癥狀 :一般在咬傷后約 1~3小時開始出現(xiàn) ,重者迅速出現(xiàn)呼吸衰竭和 (2)2)血循毒損 傷 局部癥狀 :咬傷局部腫脹明顯 ,傷口劇痛 ,伴有水皰 ?出血 ?瘀斑 ?壞死 全身癥狀 :可有皮膚黏膜及內(nèi)臟廣泛出血 ?溶血 ?貧血 ?血紅蛋白尿等 (3)肌肉毒損傷 除上述神經(jīng)毒表現(xiàn)外 ,可引起橫紋肌癱瘓和肌紅蛋白尿 (4)混合毒素損傷 同時出現(xiàn)神經(jīng)毒 ?血循毒的臨床表現(xiàn) ?發(fā)病急 ,局部與全身癥狀均較明顯 (2)治療 毒蛇咬傷最有效的早期治療方法單價抗蛇毒血清 。 多處傷 :同一致病因素 ,一個解剖部位的多處損傷 。傷肢固定的范圍要超過上下關(guān)節(jié) ?骨突部和空隙須有軟布墊 ? 迅速轉(zhuǎn)運 ? Chapter10 發(fā)熱 概論 定義 :發(fā)熱是機體在內(nèi) ?外致熱源的作用下或由各種病因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 ,體溫超出正常范圍 ,一般認為 ,口腔溫度 ℃ ?直腸溫度 ℃ 外源性致熱原包括細菌 ?病毒 ?真菌 ?螺旋體 ?瘧原蟲等和自身體內(nèi)產(chǎn)物如抗原抗體復合物 ?類固醇 ?尿酸結(jié)晶等 。檢驗異常 ,若蛋白含量增加 amp。發(fā)病后血壓明顯升高 CT掃描及 MRI 可見出血灶 ,腦脊液可呈血性 2)蛛網(wǎng)膜下腔出血 :好發(fā)于中青年人 。體征 :腦膜刺激 征明顯 ,而偏癱等局灶性定位體征常缺如 。 突發(fā)呼吸困難 ,呈端坐呼吸 ?頻繁咳嗽 ?咳粉紅色泡沫痰 。無低血壓等禁忌證者 ,應(yīng)及早開始用β受體阻滯 ?治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好 Ⅲ抗凝 (抗栓 ):阿司匹林 ?氯吡格雷和肝素 (包括低分子量肝素 )是 UA 中的重要治療措施 ,其目的在于防止血栓形成 ,阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展 ,而溶栓藥物有促發(fā)心 肌梗死的危險 ,不推薦應(yīng)用 ? Ⅳ其他 :在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影 ,考慮 PCI治療 ?UA經(jīng)治療病情穩(wěn)定 ,出院應(yīng)繼續(xù)強調(diào)抗凝和調(diào)脂治療 ,特別是他汀類藥物的應(yīng)用 ②心肌梗死 MI Ⅰ心肌梗死 (MI)是心肌缺血性壞死 ?為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上 ,發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷 ,使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死 ?急性心肌梗死 (AMI)臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛 ?發(fā)熱 ?白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高以及心電圖進行性改變 。Q波日后 70%~80%永久存在 ? (3)在早期如不進行治療干預 ,ST 段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右 ,逐漸回到基線水平 ,T波則變?yōu)槠教够虻怪?,是為亞急性期改變 ? 先是 ST 段普遍壓低 ,繼而 T 波倒置加深呈對稱型 ?ST段和 T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復 ? 心電圖的定位診斷意義 下壁 — Ⅱ ,Ⅲ ,aVF導聯(lián) 。 CKMB 特異性最高 ,能反映梗死范圍 ,高峰時間可判斷溶栓治療是否成功 。 溶栓治療 :禁忌癥 — 出血性腦卒中史 ?顱內(nèi)腫瘤 ?可疑動脈夾層 ?近期有內(nèi)臟活動出血 ?外科大手術(shù) ?創(chuàng)傷史 (4)主動脈夾層 (AD) 1)AD 是指血液進入主動脈中層形成的夾層血腫 ,并沿著主動脈壁延展剝離的危急心血管急癥 ? 2)臨床表現(xiàn)以及診斷 多有高血壓和動脈粥樣硬化病史 突發(fā)性撕裂樣疼痛 ,疼痛向胸前及背部放射 ,隨夾層血腫波 及范圍可延至腹部 ?下肢 ?臂及頸部 神經(jīng)局灶性病變 (沿無名動脈或頸總動脈向上擴展或累計肋間動脈 ?椎動脈 ) A 型可致冠脈口閉塞 ,導致心肌梗死 血管迷走樣反應(yīng) ,休克 死亡率高 ,不治療者早期死亡率每小時達 1% (5)自發(fā)性食道破裂 1)病因 :腹內(nèi)壓驟升 ,如惡心嘔吐 ?用力排便等 。氣胸 ?胸腔積液等 3)一旦確診立即手術(shù) (1)腹腔外臟器或全身性疾病引起的急性腹痛中的常見病因 胸部疾 病 :如 AMI?大葉性肺炎 ?急性心包炎等 。 其他 :如急性溶血 ,腹型癲癇 ,帶狀皰疹 ,神經(jīng)官能癥等 ? 腹痛分類 : 炎癥性腹痛 臟器穿孔性腹痛 梗阻性腹痛 出血性腹痛 缺血性腹痛 損傷性腹痛 功能紊亂性或其他疾病所致腹痛 Chapter18 抽搐 (tic):是指骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作以及其他不自主的骨骼肌發(fā)作性痙攣 ?按病因可分為癇性抽搐 ?高熱性抽搐 ?低鈣性抽搐 ?其他不 明原因性抽搐和假性抽搐五類 ? (1)原發(fā)性抽搐 :原發(fā)性癲癇 (2)繼發(fā)性抽搐 1)腦器質(zhì)病變 :腦血管病 ?顱腦外傷 ?腦部感染 ?腦腫瘤 ?腦病性疾病 ?先天性疾病 ?遺傳性疾病 2)全身性病變 :代謝性疾病 ?中毒性疾病 3)其他特殊性感染性疾病 :破傷風 ?狂犬病 (3)假性抽搐 :暈眩 ?癔癥 ?神經(jīng)癥 突然發(fā)作 ?持續(xù)短暫 ?意識改變 ?無目的性活動 ?不能被喚醒 ?抽搐發(fā)作后狀態(tài) (1)高熱抽搐 1)指伴隨呼吸道或消化道感染 ,體溫 38℃ ,出現(xiàn)全身抽搐發(fā)作 ,持續(xù)數(shù)分鐘 ,發(fā)作后 屋神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 ,排出中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及其他腦損傷的臨床綜合征 ?好發(fā)人群為 4個月至 4歲小兒 ? 2)診斷標準 :抽搐初期體溫 39℃或抽搐發(fā)生在急驟高熱開始后 12小時內(nèi) 。熱退后抽搐不再發(fā)作 ,即可診斷 3)急診處理 急救原則為迅速控制抽搐 ?降低體溫 ,防止抽搐性腦損傷 ,減少后遺癥 一般處理 :側(cè)臥 /仰臥 ,頭偏 。預防抽搐再次發(fā)作 ,應(yīng) 用苯巴比妥作維持治療 其他 :氧療 ?降溫 ?降顱壓 ?控制感染 ?糾正水 ?電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 (2)低鈣性抽搐 1)是各種原因引起的血鈣降低所導致的神經(jīng)肌肉興奮性增高 ,雙側(cè)肢體強直性痙攣 ?臨床特點包括口周麻木?腱反射功能亢進 ?手足搐搦癥 (間歇性雙上肢和手部肌肉強直性痙攣 ,呈典型“助產(chǎn)士手” )?Chvosteck征和Trousseau征 ?發(fā)作時神志清醒 ?實驗室查 Ca?P2)急救處理 10%葡萄糖酸鈣 /5%氯化鈣靜注 ,靜脈注射時間 10min,防止心律失常 補鈣 反復抽 搐時可吸氧 ,使用地西泮 ?苯巴比妥 ?10%水合氯醛 (3)癲癇 1)癲癇持續(xù)狀態(tài) :全面性強直 陣攣性發(fā)作頻繁出現(xiàn) ,間歇期仍意識不清 2)急診處理 ①一般處理 :側(cè)臥 /仰臥 ,頭偏 。監(jiān)護 ②癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理 :原則為迅速控制抽搐 ?立即終止發(fā)作 選用適當藥物 ?迅速控制抽搐 — 常用藥物有地西泮 (首選 )?氯硝西洋 (副作用是對呼吸和心臟的抑制 )?苯妥英鈉 (易發(fā)生心律失常 )?利多卡因 ?異物巴比妥鈉等 治療腦水腫 :癲癇與腦水腫相互促進 ,需用甘露醇或者地塞米松積極治療腦水腫 。 呼吸短續(xù) ?呈嘆息樣 ,隨即停止 。2)意識障礙 。尿量 (kg?h)或無尿 。 ⑵ 靜脈輸液 ,并滴注維生素 C?能量合劑 ,改善機體代謝 ,促進腦功能恢復 。 ⑵ 包扎 ?止血 。 復合 傷 :兩種以上致病因素引起的損傷 ? 嚴重創(chuàng)傷分類的意義 :便于病情嚴重程度的基本判定 擠壓傷是指人體肌肉豐富的部位 ,如四肢 ?軀干 ,受重物長時間 (1 小時以上 )壓榨或擠壓后所造成的損傷 ?通常受壓肌肉組織大量變性 ?壞死 ,組織間隙滲出 ?水腫 ?臨床表現(xiàn)為受壓部位腫脹 ,感覺遲鈍或缺失 ,運動障礙 ,以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿 ?如果進一步出現(xiàn)以 高鉀血癥與肌紅蛋白尿為特征的急性腎功能衰竭 ,則稱為擠壓綜合征 ?也有學者將之稱為創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥 ? 1)扎止血帶一般不超 1小時 ,如必須延長應(yīng)每隔 1小時左右放松 12分鐘 ,且總時間不能超過 3小時 ? 2)必須注明上止血帶時間 ?原因等 ? 3)扎止血帶時應(yīng)在肢體上放襯墊 ,避免勒傷皮膚 4)縛扎部位原則是盡量靠近傷口以減少缺血范圍 ,上臂大出血扎在上臂上 1/3,前臂或手外傷大出血應(yīng)扎在上臂下 1/3,不能縛在中下 1/3 處以免損傷橈神經(jīng) ?下肢大出血應(yīng)扎在股骨中下 1/3處 5)縛扎止血帶松緊度要適宜 ,以出血停止 ?遠端摸不到動脈搏動為準 ? 高血壓急癥的概念 :原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓在各種誘因作用下 ,血壓突然升高 ,SBP》 200mmHg 和 /或 DBP》140mmHg,或者血壓僅中度升高 ,但出現(xiàn)了一種或多種嚴重并發(fā)癥 ,若不迅速處理 ,會危及患者生命 ? 常見表現(xiàn)形式有 : ⑴ 急性冠脈綜合征 。⑹ 子癇等 ? ,主要臨床表現(xiàn)有哪些 ? 腦震蕩是指頭部外傷后立即出 現(xiàn)短暫的腦功能障礙 ,病理解剖無確定腦器質(zhì)性改變的一種輕型腦損傷 ? 主要臨床表現(xiàn)有 : ①輕度意識障礙 :傷后立即出現(xiàn) ,多在半小時內(nèi) ,能迅速自行恢復 ,清醒后常嗜睡 。 ⑤腰穿腦脊液壓力及化驗正常 ? 疾病表現(xiàn) 腦出血 腦血栓形成 常見病因 高血壓腦病 動脈粥樣硬化 年齡 40~60 歲以上 65 歲以上 起病 急 較慢 誘因 情緒激動 ?用力時 休息 ?睡眠時 頭痛嘔吐 多見 無 偏癱 有 有 腦膜刺激征 有 無 腦脊液壓力 增高 正常 CT 即可出現(xiàn)高密度影 24~48 小時出現(xiàn)低密度影 血性腦脊液 可有 無 支氣管哮喘 心源性哮喘 ⑴ 病史 : 長期反復發(fā)作 高血壓 ?冠心病 ?二尖瓣狹窄等心血管病史 ⑵發(fā)作時間 : 不定時發(fā)作 多在夜間發(fā)作 ,多見于中 ?老年人 ⑶癥狀 : 呼氣性呼吸困難 , 呼氣 ?吸氣均困難 ,咳血性漿液泡沫痰 咳白 色粘液泡沫狀痰 ⑷心臟體征 : 心臟基本正常 心臟擴大 ,心瓣膜區(qū)有雜音或心律失常 ⑸肺部體征 : 兩肺滿布哮鳴音 肺底大量濕性羅音 ?分類和治療原則 呼吸困難的病因在臨床上可分為肺源性呼吸困難 ?心源性呼吸困難 ?中毒性呼吸困難 ?神經(jīng)精神性呼吸困難和其他原因引起的呼吸困難 ? 呼吸困難分為吸氣性呼吸困難 ?呼氣性呼吸困難 ?混合性呼吸困難和潮式呼吸 ? 治療原則是保持呼吸道通暢 ?糾正缺氧和二氧化碳潴留 ?糾正酸堿失調(diào) ?為基礎(chǔ)疾病以及誘發(fā)因素的治療爭取時間 ? 疾病引起的急性腹痛中 ,常見病因有哪些 ? 胸部疾病 :如 AMI?大葉性肺炎 ?急性心包炎等 。 其他 :如急性溶血 ,腹型癲癇 ,帶狀皰疹 ,神經(jīng)官能癥等 ? 主要由胸部疼痛疾病引起 ,少數(shù)非胸部內(nèi)臟疾病也可引起胸痛 : 胸壁疾病 :帶狀皰疹 ?非化膿性肋軟骨炎 ?肋間神經(jīng)炎 心肺疾病 :張力性氣胸 ?肺炎 ?肺癌 ?肺栓塞 心臟與大血管疾病 :急性心肌梗死 ?主動脈夾層 ?心 臟壓塞 縱隔疾病 :縱膈腫瘤 ?縱膈炎 其他 :食管撕裂 ?食道癌 ?過度通氣 腹痛分類 : 炎癥性腹痛 臟器穿孔性腹痛 梗阻性腹痛 出血性腹痛 缺血性腹痛 損傷性腹痛 功能紊亂性或其他疾病所致腹痛 對外界刺激無任何反應(yīng) 。維持循環(huán)功能 。持續(xù)短暫 。抽搐發(fā)作后狀態(tài) ? 潰瘍穿孔須與急性闌尾炎穿孔鑒別 ,前者起病急劇 ,開始即有腹膜炎的體征 ,甚至出現(xiàn)休克 ,多有潰瘍病史 ,如X 線發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體即可確診 。意識改變 。納絡(luò)酮的應(yīng)用 。無自主性活動無自主呼吸 。 變態(tài)反應(yīng)性疾病 :如腹型過敏性紫癜 。③植物神經(jīng)功能紊亂 :如頭痛頭暈 ?惡心嘔吐 ?面色蒼白 ?心悸等 。⑶ 主動脈夾層動脈瘤 ⑷ 急性腦血管病 。 ⑷ 迅速轉(zhuǎn)運 ? ?多處傷 ?復合傷 ?嚴重創(chuàng)傷分類的意義 多發(fā)傷 :同一致病因素 ,一個解剖部位的多處損傷 。 ⑷ 防治腦水腫 ?肺水腫 ,積極防治感染 ,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 。體位 — 仰臥頭低位 ,雙下肢均抬高 30186。4)四肢濕冷 ?再充盈時間 2s。 蒼白或紫紺明顯 ,二便失禁 ? 心電圖表現(xiàn) :心室顫動 ?無脈性室性心動過速 ?無脈電活動 ?心電靜止 各代表什么意思 ? 初級的 A?B?C?D 分別為開放氣道 ?人工呼吸 ?胸外按壓 ?電除顫 。體溫若再略為升高一點則?？芍滤?.老年 ,衰弱和酒精中毒可加重預后 ? 熱痙攣 :多見于健 康青壯年者 ?因高溫環(huán)境出汗較多 ,大量飲水未補鈉鹽 ,使血鈉 ?血氯降低 ,引起四肢陣發(fā)性肌肉痙攣 ,多見于腓腸肌 ,可引起急腹痛 ,一般體溫正常 熱衰竭 :多見于老年人及未能適應(yīng)高溫者 ,因大量出汗 ,外周血管擴張 ,使血容量不足 ,引起周圍循環(huán)衰竭 ,臨床表現(xiàn)頭暈 ?頭痛 ?惡心 ?嘔吐 ?面色蒼白 ?皮膚濕冷 ?血壓下降 ?昏厥甚至昏迷 ? 熱射病 :又稱中暑高熱 ,屬高溫綜合征 ,是中暑最嚴重的類型 ?在早期癥狀的基礎(chǔ)上 ,出現(xiàn)高熱 ?無汗 ?神志障礙 ,體溫高達 4042℃ ,嚴重者可出現(xiàn)休克 ?心衰 ?腦水腫 ?肺水腫等 ,甚至出現(xiàn) MODS 呼吸困難 : 是指患者 感到“空氣不足” ?“呼吸費力” ?“氣急” ?“胸悶” ,客觀表現(xiàn)為呼吸運動用力 ,鼻翼扇動 ?張口聳肩 ,甚至出現(xiàn)發(fā)紺 ,輔助呼吸肌也參與活動 ,并伴有呼吸頻率 ?深度與節(jié)律的異常 ? 呼吸衰竭 :是指各種原因引起的肺通氣和 (或 )換氣功能嚴重障礙 ,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換 ,導致低氧血癥伴 (或不伴