【正文】 質(zhì)疑式：對來訪者敘述中的前后矛盾或不一致提出疑問，要求確認(rèn) 直截了當(dāng)式：建立起信任關(guān)系、來訪者已掌握主動(dòng)之后，直接提問既準(zhǔn)確又有效 3．臨床會(huì)談?lì)愋停? 接收（入院）會(huì)談：一般是初次會(huì)談，告知求診者關(guān)于咨詢、治 療的有關(guān)基本信息 診斷性會(huì)談：聚焦癥狀，了解病史、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度等以便準(zhǔn)確界定來訪者的問題或困難所在 病史采集（社會(huì)家庭背景信息收集）會(huì)談：采集來訪者的成長歷程、家庭背景、目前的社會(huì)文化狀況等 會(huì)診會(huì)談：請資深專家會(huì)診 甄別篩選會(huì)談：簡短的檢驗(yàn)以決定轉(zhuǎn)介、出院或暫停治療 二．臨床態(tài)度 1． 重在面對求診者個(gè)體的“特殊規(guī)律”研究 2． 為面對的“這一個(gè)” 求診者服務(wù) 三．信息采集 —— 貫穿臨床會(huì)談始終 1．求診者為什么前來求診？ 2．求診者的個(gè)人生活史（發(fā)生過的有影響的生活事件，病史，求 醫(yī)史??） 3． 求診者的家庭背景 /影響人物 4． 采集所需信息的臨床會(huì)談導(dǎo)向 四．臨床會(huì)談的功能之一：治療 1．傾聽 —— 宣泄 2．引導(dǎo) —— 自我分析 3．啟發(fā) —— 認(rèn)知轉(zhuǎn)變 4．指導(dǎo) —— 行為改變 四．臨床會(huì)談方式 1．靈活性會(huì)談（非結(jié)構(gòu)性會(huì)談） —— 以臨床判斷與個(gè)人風(fēng)格而自由發(fā)揮 2．標(biāo)準(zhǔn)會(huì)談（結(jié)構(gòu)性會(huì)談） —— 事先列出目標(biāo)行為、癥狀、事件等欲了解的會(huì)談清單，包括措辭、提問順序、反應(yīng)記錄、反應(yīng)評估等都事先明確 3．半結(jié)構(gòu)性會(huì)談 —— 介于前二者之間 第四節(jié) 評估檢查 Assessment 與多軸評估系統(tǒng) 一．通過臨床會(huì)談檢 查 /評估精神狀況 1．意識(shí)狀態(tài)：自知力，定向力，譫妄 …… 2．認(rèn)知過程：是否有認(rèn)知扭曲，妄想、幻覺 3．情感表現(xiàn)：占主導(dǎo)的情緒狀態(tài)，情緒穩(wěn)定與控制，情緒表現(xiàn)與環(huán)境是否匹配， …… 4．意志與行為活動(dòng)：自制自控能力，行為活動(dòng)的目的性、與環(huán)境的適應(yīng)性 5．危機(jī)評估 二．臨床心理測試 1． 智商測試 2． 情緒測試 3． 人格測試 4． 分類的篩選測評 三．實(shí)驗(yàn)室檢查 —— 發(fā)現(xiàn) /排除器質(zhì)性病變 1． 影象學(xué)檢查 2． 腦生物電 /腦脊液 /藥物血濃度檢查 3． 遺傳學(xué)檢查 4． 生化檢查 四 . 多軸診斷 Multiaxial Classification and Diagnosis 前 3 軸構(gòu)成正式診斷和評估，后兩軸為診斷提供補(bǔ)充資料 DSMⅣ 《精神 障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊》第四版 軸 Ⅰ 臨床精神 障礙 —— 可能成為 臨床焦點(diǎn)的其他情況 1． 臨床綜合征 2． 雖不屬于精神 障礙，但是需要注意或處理的焦點(diǎn) 軸 Ⅱ 人格 障礙和特定發(fā)育障礙（精神發(fā)育遲滯，自閉 /孤獨(dú)癥） 1．主要診斷 2．排列多種診斷的次序 3．暫時(shí)性診斷 —— 資料尚不足以做肯定診斷 軸 Ⅲ 一般軀體狀況 —— 排除或確認(rèn) 器質(zhì)性疾患對精神狀態(tài)的影響 1．當(dāng)前的軀體健康狀況 2．器質(zhì)性疾患或病變與 臨床綜合征的關(guān)系 軸 Ⅳ 社會(huì)心理及環(huán)境 1．生活事件表 2．心理社會(huì)緊張刺激的嚴(yán)重程度 軸 Ⅴ 精神功能總評估 a) 適應(yīng)功能 —— 社會(huì)關(guān)系，學(xué)習(xí) /職業(yè)，對空閑時(shí)間的利用?? b) 前一年內(nèi)適應(yīng)功能的最高水平 第四章 生活應(yīng)激與應(yīng)付 第一節(jié) 應(yīng)激與耗竭 一．應(yīng)激 STESS—— （聯(lián)結(jié)社會(huì)心理事件與生理、心理疾患的中介概念）個(gè)體“察覺”到出乎意料的威脅或危險(xiǎn)的環(huán)境刺激，機(jī)體內(nèi)部因而產(chǎn)生的緊張“備戰(zhàn)”狀態(tài)。塞爾耶，生于奧地利的加拿大內(nèi)分泌學(xué)家，心理學(xué)家。 Berkeley Group：對應(yīng)激源的認(rèn)知與其對情緒影響的相關(guān) —— 每種情緒反應(yīng)??是一種具體的認(rèn)知或評價(jià)的功能。其中控制著情緒記憶的海馬對皮質(zhì)醇高度敏感。 ? 耗竭：長期暴露于連續(xù)、極度的（職業(yè)） 應(yīng)激環(huán)境，資源枯竭、應(yīng)付失敗，整合瓦解，代償失調(diào)，而出現(xiàn)的過度心理疲憊、機(jī)體損耗的狀態(tài) ? Christina Maslach（ 1981）的耗竭三成分：情感枯竭，非人化，自我成就感缺失 四．應(yīng)激源 —— 觸發(fā)有機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的原初刺激 １．職業(yè)應(yīng)激 ? 職業(yè)組織的特征和過程 組織氛圍，領(lǐng)導(dǎo)方式，授權(quán)程度，參與決策水平，工作服務(wù)對象 ? 工作條件和人際關(guān)系 空間時(shí)間安排，職場生態(tài)環(huán)境，工資福利上下級、同事支持網(wǎng)絡(luò)，職場可利用資源 ? 工作要求與職業(yè)角色特點(diǎn) 崗位職責(zé)，任務(wù)要求與沖突，個(gè)人績效，職業(yè)滿意感， 家庭 工作沖突 ２．家庭危機(jī)與緊張 （家庭危機(jī)研究先驅(qū)）： ABC → X 危機(jī) A：家庭事件 —— 潛在應(yīng)激源 B：事件發(fā)生時(shí)家庭有關(guān)資源的相互作用 C： AB 兩者與家庭成員所理解的事件的相互作用 X： ABC 三者結(jié)合所造成的危機(jī) ：區(qū)分促發(fā)危機(jī)產(chǎn)生事件的三種類型 （１） 漸發(fā)成熟性事件 —— 家庭生活周期中自然產(chǎn)生的轉(zhuǎn)折點(diǎn) （２） 消耗性事件 —— 應(yīng)付期過分延長、危機(jī)積累 （３） 沖擊性事件 —— 突發(fā)災(zāi)難 ３．環(huán)境應(yīng)激 （１）物理化學(xué)生態(tài)環(huán)境：氣候、海拔、污染?? （２）社會(huì)環(huán)境（社會(huì)地位、 經(jīng)濟(jì)收入、居所、教育水平、人際交往??） （３）自我創(chuàng)設(shè)環(huán)境（生活方式 /生活風(fēng)格、酗酒、吸毒、藥物依賴??） （４） LCU 生活事件 Life Change Units—— 若一年累計(jì)超過 300 分，來年患病的可能性達(dá) 70%； 150~300 分， 50%；不超過 150 分，則健康平安 ４．挫折與沖突 Frustration / Conflict （１）挫折 —— 阻礙（事件） +負(fù)性情緒 →應(yīng)激 阻礙或干擾個(gè)人行為的某種情景以及這一情景所激發(fā)的心理感受，即挫折感，主要是一些負(fù)性情緒。 ? 創(chuàng)傷性事件的嚴(yán)重性處于低水平時(shí)個(gè)體的先天易感性因素更顯突出 ? 心理準(zhǔn)備既可預(yù)防也可加重 PTSD。 馬克思與恩格斯的偉大友誼 第四節(jié) 應(yīng)激與危機(jī) /自殺干預(yù) 一．應(yīng)激與危機(jī) 二．應(yīng)激干預(yù) （ 1）．認(rèn)知改變 （ 2）．情緒調(diào)節(jié) （ 3）．培養(yǎng)解決問題的策略能力 （ 4）．提供社會(huì)支持 挑戰(zhàn)挫折，磨練自我 ? 勇敢接受現(xiàn)實(shí)、坦然承認(rèn)挫折，認(rèn)真積累閱歷 ? 從挫折中發(fā)現(xiàn)自己的不足與缺陷， 從挫折中找到自己的努力方向 ? 借挫折磨練意志、砥礪自我，提升應(yīng)變能力 ? 激發(fā)更強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)與成就動(dòng)機(jī) 三．自殺的危險(xiǎn)信號 （ 1）．自殺的危險(xiǎn)信號 ① 被“死”的念頭所包圍，強(qiáng)烈的絕望無助感 ② 反復(fù)或不斷談及死亡的話題或自己欲死的決心、打算等 ③ 極端的社會(huì)退縮，斷絕親屬、朋友交往等 ④ 行為、心境的突然改變，突然的大量喝酒或使用藥物等 ⑤ 突然放棄平時(shí)的珍愛或突然向親友贈(zèng)送禮品錢財(cái)?shù)? （ 2）．自殺的風(fēng)險(xiǎn)因素： 家族史：家族中有過自殺的榜樣，風(fēng)險(xiǎn)性大大增加 神經(jīng)生理學(xué)：過低的 5HT 水平與沖動(dòng)、激惹、過度 反應(yīng)密切相關(guān) 目前存在的心理障礙或疾患 所遭遇的應(yīng)激性生活事件 現(xiàn)有的人生 —社會(huì)支持系統(tǒng) 海明威家族的自殺 ? Ernest Hemingway （ 18991961），獲諾貝爾文學(xué)獎(jiǎng) ? 1961 年 7 月 2 日用雙筒獵槍自殺。乍暖還寒時(shí)候，最難將息。 重度抑郁的 三低 ： 情緒低落：思維減退：注意力難集中，思維加工困難 精神運(yùn)動(dòng)性遲緩：懶于活動(dòng)，動(dòng)作遲緩 癥狀表現(xiàn)：（晨重夜輕）癥狀持續(xù)至少達(dá)兩周 ① 情緒低落、心境抑郁，思維能力減退，精神運(yùn)動(dòng)性遲緩或激越 ② 失眠或睡眠 障礙、疲倦乏力，體重減輕或增 加，生理節(jié)律打亂 ③ 強(qiáng)烈的消極自我評價(jià)，自我否定，自責(zé)自罪自卑 ④ 自殺意念或自殺企圖 ⑤ 已嚴(yán)重?fù)p害了個(gè)體的社會(huì)、職業(yè)、人際關(guān)系等重要功能 ＊ 深受美國主流社會(huì)關(guān)注的華裔女作家張純?nèi)纾?2020， 11， 9 日被發(fā)現(xiàn)在加州自己的車內(nèi)用手槍自殺，年僅三十六歲。米勒 （ 1916 ~ 2020）美國著名劇作家， 1949 年發(fā)表《推銷員之死》獲普利策獎(jiǎng)。最近像韓國的 李恩珠 ，包括 張國榮 ，有好多好多人 —— 海明威、川端康成，那都是大家，但都是因抑郁癥自殺的。通過記者招待會(huì)來公開皇太子妃的病情，這在日本皇室歷史上還是第一次。 抑郁 1．焦慮 amp。天生我材必有用，千金散盡還復(fù)來。古來圣賢皆寂寞，惟有飲者留其名。 1．臨床癥狀：三高癥狀 ① 情緒高漲 /易激惹發(fā)怒 ② 思維奔逸 Flight of Thought —— 特征性癥狀：聯(lián)想（音聯(lián)、意聯(lián)）迅速、涉及范圍極廣、“意念飄忽”“隨境轉(zhuǎn)移” ③ 精神運(yùn)動(dòng)性興奮：注意轉(zhuǎn)移、活動(dòng)增多 ④ 夸大觀念 /妄想 2． 輕躁狂 —— ：因躁狂而造成的個(gè)體功能損害不很嚴(yán)重、不存在精神病性癥狀，但仍符合躁狂的基本定義 3． 老年躁狂：活動(dòng)增多不明顯，情緒不穩(wěn)定易激惹 4． 兒童躁狂：行為障礙突出，易引起爆發(fā)性憤怒或抵抗性情緒反 應(yīng) 5． 躁狂發(fā)作的干預(yù) 藥物控制： 鋰鹽（經(jīng)典抗躁狂藥，但安全閾很窄， 須警惕鋰中毒） 卡馬西平（新型的抗癲癇藥，可用于治療急性躁狂，與碳酸鋰聯(lián)用治療快速循環(huán)型抑郁。 1． 心境障礙的發(fā)病率： % ~ 19 % 2． 生活事件與抑郁：重大應(yīng)激事件 誘發(fā) 維多利亞女王 (18191901)在丈夫阿爾伯特親王 (18191861)去世后，陷入極大的悲痛中，長達(dá)數(shù)年無力親政不理朝綱，隱居深宮向隅而泣 3． 性別差異與心境障礙：女性大概是男性的兩倍，老年男性急劇增多 4． 不同年齡階段與心境障礙：青春期高發(fā) 二．心境障礙的遺傳與腦電研究 1． 遺傳：心境障礙越嚴(yán)重，遺傳影響越大；女性易感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于男性，男性患抑郁受環(huán)境影響更大 2． 腦電生理研究： REM 潛伏期縮短是原發(fā)性抑郁一個(gè)具有特征性的生物學(xué)標(biāo)志， REM 密度與抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān) 三．心境障礙的生物化學(xué)研究 研究發(fā)現(xiàn) 多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)與情緒有密切關(guān)系，但尚不能鎖定具體的因果聯(lián)系 四．其它心境障礙 1． 沖動(dòng)控制障礙 2． 間歇性沖動(dòng)控制障礙 3． 欣快障礙 第四節(jié) 心境障礙的治療 一．心境障礙的治療 1． 藥物治療：抗抑郁劑，抗焦慮 /鎮(zhèn)靜劑，情緒穩(wěn)定劑，日光療法 2． ECT 電驚厥（電休克）療法 1927 年，胰島素休克療法 早在 1920 年代就曾嘗試采用給患者大腦施以電休克引起抽搐而治療精神分裂癥， 1938 年采用電休克治療嚴(yán)重抑郁 對電休克療法一直存在激烈爭議，時(shí)至今日其工作原理仍不完全清楚 采用電休克療法，特別關(guān)注醫(yī)療倫理 ，尊重求診者的獨(dú)立選擇 3． 認(rèn)知 /行為治療 Aaron T. Beck 貝克：發(fā)展了認(rèn)知 行為 療法，重在糾正抑郁及習(xí)得性無助的錯(cuò) 誤歸因、錯(cuò)誤態(tài)度及錯(cuò)誤思維方式 4． 婚姻家庭治療 /支持性心理治療 三．生理疾病與抑郁的關(guān)系 1． 抑郁與軀體疾病的關(guān)系 2． 心血管疾病與抑郁 3． 帕金森病 PD 與抑郁 4． 癌癥與抑郁 第五章 焦慮障礙 Anxiety Disorders 第一節(jié) 焦慮、恐懼與驚恐 Edward Munch （ 18631944），《尖叫》 恐懼：面對危險(xiǎn)而即刻產(chǎn)生的警戒反應(yīng)，強(qiáng)烈的情緒 伴隨著自主神經(jīng)系統(tǒng)能量的急劇迸發(fā)以驅(qū)動(dòng)戰(zhàn)斗或逃跑（ fight or flight） 焦慮：負(fù)性的情緒狀態(tài)，伴隨著生理緊張的軀體癥狀以及對將來的擔(dān)憂 驚恐發(fā)作：與情境相關(guān)、非預(yù)期的突然的強(qiáng)烈恐懼與自感難以承受的身心痛苦反應(yīng) ? 恐懼與目前狀況有關(guān)，而焦慮是指向未來，驚恐發(fā)作則是與情境相關(guān)但實(shí)際并不存在真正危險(xiǎn)的身心反應(yīng) 焦慮障礙廣泛存在于其他多種心理障礙或疾患之中，諸如精神分裂癥、抑郁、強(qiáng)迫癥、 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 PTSD 等等都會(huì)有焦慮乃至強(qiáng)烈焦慮。在年輕（ 1829 歲 ）、受教育程度低、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、單身人群中發(fā)病最普遍 四．其它特殊恐怖：飛行、高空、動(dòng)物、流血?? 兒童的學(xué)?？謶? 1． 存在 /預(yù)期對某特殊場景或物體而出現(xiàn)的過度或不合理，顯著而持續(xù)的害怕 /恐懼 2． 一旦置身于此特殊場景，幾乎毫不例外立即出現(xiàn)強(qiáng)烈焦慮和驚恐 3． 設(shè)法避免該場景或物體，或極痛苦極焦慮煩惱地忍耐，當(dāng)事人認(rèn)識(shí)到這種害怕 /焦慮反應(yīng)是過度或不合理的，但無法自制 4． 顯著影響功能：職業(yè) /學(xué)習(xí)、社交 /人際關(guān)系，并為此明顯感到痛苦煩惱 特殊恐怖分類 動(dòng)物型：害怕某種動(dòng)物或昆蟲，一般在童年起病 自然環(huán)境型：害怕自然環(huán)境中的事 物，如暴風(fēng)雨、高處、水邊，一般在童年起病 血液 注射 損傷型：此型常有家族史，以血管迷走神經(jīng)反應(yīng)過強(qiáng)為特點(diǎn) 情境型：如害怕公共交通工具、隧道、橋梁、電梯、飛機(jī)、駕駛室、封閉場所等 其他型： 五．驚恐障礙的治療 ? 驚恐障礙或某種特殊恐怖是否需要治療，取決于當(dāng)事人自身的需要與決