【正文】 日至9月2日，事故調(diào)查組又委托中國(guó)氣象局組成氣象專家組，依據(jù)中國(guó)氣象局雷電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)確認(rèn)了上述溫州南站雷電活動(dòng)及雷擊設(shè)備情況?！　?六)事故相關(guān)單位情況?！　?2)中國(guó)鐵路通信信號(hào)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱通號(hào)股份)。該院承擔(dān)了由通號(hào)集團(tuán)總承包的甬溫線的聯(lián)鎖、列控系統(tǒng)集成及LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作?！　?　　。事故涉及的沿海調(diào)度臺(tái)、溫州南站、溫州電務(wù)車間和溫州南線路工區(qū)為其下屬站段管轄?！　?3)永嘉站。在非常站控模式下，接發(fā)列車時(shí)需執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。溫州電務(wù)車間隸屬于杭州電務(wù)段，負(fù)責(zé)甬溫線雁蕩山站至蒼南站間信號(hào)設(shè)備的養(yǎng)護(hù)維修工作，其下屬甌海信號(hào)工區(qū)負(fù)責(zé)甬溫線永嘉站至甌海站間563公里630米至597公里280米的信號(hào)設(shè)備養(yǎng)護(hù)維修工作。合武安徽公司由上海鐵路局和安徽省投資集團(tuán)有限責(zé)任公司于2005年共同出資成立，負(fù)責(zé)合武線安徽段建設(shè)和經(jīng)營(yíng)。沿海公司由上海鐵路局和浙江省鐵路建設(shè)投資總公司共同出資，于2005年成立?！　?1)中鐵第四勘察設(shè)計(jì)院集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱鐵四院)。鐵二院為中國(guó)中鐵股份有限公司的全資子公司，具有甲級(jí)工程設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)。2008年3月，中鐵電氣化局和通號(hào)集團(tuán)組成聯(lián)合體參加了甬溫線四電集成施工總承包項(xiàng)目投標(biāo)并中標(biāo)(其中中鐵電氣化局負(fù)責(zé)牽引供電系統(tǒng)、電力供電系統(tǒng)和部分四電房屋建筑工程的施工及聯(lián)合體項(xiàng)目管理和接口協(xié)調(diào)等工作)。　　由于合武線與合寧線通信要在兩線交會(huì)的合肥站互聯(lián)互通，但兩線選用了不同型號(hào)的列控中心設(shè)備，無(wú)法實(shí)現(xiàn)相互通信。合武安徽公司、合肥樞紐指揮部與通號(hào)集團(tuán)商定，按照鐵道部科學(xué)技術(shù)司預(yù)審查意見在合肥站試驗(yàn)。熔斷前溫州南站列控中心管轄區(qū)間的軌道無(wú)車占用，因溫州南站列控中心設(shè)備的嚴(yán)重缺陷，導(dǎo)致后續(xù)時(shí)段實(shí)際有車占用時(shí)，列控中心設(shè)備仍按照熔斷前無(wú)車占用狀態(tài)進(jìn)行控制輸出，致使溫州南站列控中心設(shè)備控制的區(qū)間信號(hào)機(jī)錯(cuò)誤升級(jí)保持綠燈狀態(tài)?！　?9時(shí)45分左右，滕安賜進(jìn)入機(jī)械室，發(fā)現(xiàn)6號(hào)移頻柜有數(shù)個(gè)軌道電路出現(xiàn)報(bào)警紅燈。滕安賜正準(zhǔn)備銷記，此時(shí)5829AG“紅光帶”再次出現(xiàn)，王曉立即通知滕安賜不要銷記。陳旭軍立即(20時(shí)34分左右)向DMIS(調(diào)度指揮管理信息系統(tǒng))工區(qū)詢問了可能的原因后，便回到機(jī)械室取下三個(gè)工作燈亮紅燈的接收器。　　20時(shí)03分，溫州南站線路工區(qū)工長(zhǎng)袁建軍在接到關(guān)于下行三接近“紅光帶”的通知后，帶領(lǐng)6名職工打開杭深線下行584公里300米處的護(hù)網(wǎng)通道門并上道檢查。　　20時(shí)09分，上海鐵路局調(diào)度所助理調(diào)度員楊向明通知D3115次列車司機(jī)何櫪：“溫州南站下行三接近有紅光帶，通過信號(hào)沒辦法開放，有可能機(jī)車信號(hào)接收白燈，停車后轉(zhuǎn)目視行車模式繼續(xù)行車?！　?0時(shí)14分58秒，D3115次列車從永嘉站開車。　　20時(shí)21分46秒至20時(shí)28分49秒，因軌道電路發(fā)碼異常，D3115次列車司機(jī)三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車沒有成功。”　　20時(shí)27分57秒，臧凱呼叫D3115次列車司機(jī)并通話，司機(jī)報(bào)告：“已行至距溫州南站兩個(gè)閉塞分區(qū)前面的區(qū)段，因機(jī)車綜合無(wú)線通信設(shè)備沒有信號(hào)，跟列車調(diào)度員一直聯(lián)系不上，加之軌道電路信號(hào)異常跳變，轉(zhuǎn)目視行車模式不成功，將再次向列車調(diào)度員聯(lián)系報(bào)告?！　?0時(shí)29分26秒，在停留7分40秒后，D3115次列車成功轉(zhuǎn)為目視行車模式啟動(dòng)運(yùn)行?！　?　　事故造成D3115次列車第116位車輛脫軌，D301次列車第1至5位車輛脫軌(其中第3位車輛墜落甌江特大橋下，第4位車輛懸空，第1位車輛除走行部之外車頭及車體散落橋下；第1位車輛走行部壓在D3115次列車第16位車輛前半部，第5位車輛部分壓在D3115次列車第16位車輛后半部)，動(dòng)車組車輛報(bào)廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛，事故路段接觸網(wǎng)塌網(wǎng)損壞、中斷上下行線行車32小時(shí)35分，造成40人死亡、172人受傷。浙江省溫州市接到事故報(bào)告后，迅速行動(dòng)、立即組織搶險(xiǎn)救援，緊急調(diào)動(dòng)市消防支隊(duì)22個(gè)消防中隊(duì)、51輛消防救援車和市區(qū)及周邊縣(市)消防部隊(duì)官兵、公安民警3000多人及溫州軍分區(qū)官兵200多人迅速投入搶險(xiǎn)救援。安全監(jiān)管、公安等部門也派出工作組指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。經(jīng)過各方面的共同努力，整個(gè)搶險(xiǎn)救援過程中共成功搶救出了260名被困遇險(xiǎn)人員，疏散并妥善安置了3列列車(包括上行線因故障停車的D3212次列車)的3000多名滯留旅客?！　?0時(shí)30分45秒，溫州市公安局接到村民報(bào)警電話后，立即向上級(jí)公安機(jī)關(guān)和溫州市委、市政府報(bào)告，同時(shí)向溫州軍分區(qū)和市公安消防支隊(duì)、武警支隊(duì)、衛(wèi)生局、電力公司等部門(單位)通報(bào)了情況，并向市公安消防、特警、交警支隊(duì)及鹿城、甌海公安分局發(fā)出緊急救援警令。指揮中心接報(bào)后，立即按規(guī)定啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。　　20時(shí)50分，接到上海鐵路局報(bào)告后，鐵道部主要負(fù)責(zé)同志和其他黨組成員立即趕到部調(diào)度指揮中心，指揮搶險(xiǎn)救援，作出相關(guān)部署，并聯(lián)系浙江方面，請(qǐng)地方出動(dòng)衛(wèi)生、武警、消防等方面力量全力搶救，同時(shí)調(diào)動(dòng)組織鐵路方面的應(yīng)急救援隊(duì)伍盡快趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，投入搶險(xiǎn)救援工作?！　‖F(xiàn)場(chǎng)救援指揮部迅速下達(dá)了救援行動(dòng)指令，要求進(jìn)一步開展災(zāi)情偵察，全面展開搜救行動(dòng)?！　?1時(shí)30分，浙江省政府辦公廳通過電話向國(guó)務(wù)院總值班室和省委、省政府主要負(fù)責(zé)同志報(bào)告了事故信息。省委、省政府等其他負(fù)責(zé)同志分別趕到省應(yīng)急指揮中心和省公安廳指揮中心，協(xié)調(diào)各方力量，指揮搶險(xiǎn)救援工作。23時(shí)50分，從橋面D3115次列車15號(hào)車廂再次搜救出1名遇險(xiǎn)人員?！　?時(shí)50分，救援人員發(fā)現(xiàn)在D3115次列車16號(hào)車廂深處仍有多名被壓人員，但由于D3115次列車16號(hào)車廂前半部分被D301次列車1號(hào)車廂走行部壓著，后半部被D301次列車5號(hào)車廂壓著，必須調(diào)用專用機(jī)械設(shè)備吊開D301次列車1號(hào)車廂走行部和5號(hào)車廂，才能對(duì)D3115次列車16號(hào)車廂實(shí)施破拆搜救，于是，開始調(diào)動(dòng)專用設(shè)備，起吊后再展開施救。橋上救援指揮由鐵道部一名副部長(zhǎng)和安全總監(jiān)及上海鐵路局一名副局長(zhǎng)負(fù)責(zé)，橋下救援指揮由鐵道部另一名副部長(zhǎng)和溫州市一名副市長(zhǎng)及上海鐵路局另一名副局長(zhǎng)負(fù)責(zé)。　　5時(shí)30分，上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在橋下組織指揮救援過程中，簡(jiǎn)單按照以往有關(guān)事故現(xiàn)場(chǎng)處置方式，組織挖坑就地掩埋受損車頭和散落部件?！　?1時(shí)10分，受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理率國(guó)家有關(guān)部門(單位)負(fù)責(zé)同志抵達(dá)溫州，代表黨中央、國(guó)務(wù)院看望并慰問了受傷人員，查看了事故現(xiàn)場(chǎng)，要求各有關(guān)方面“要堅(jiān)決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，堅(jiān)持把救人擺在第一位，繼續(xù)爭(zhēng)分奪秒全力搜救傷亡人員，不留任何死角，確保絕無(wú)遺漏”?！　?4時(shí)，張德江副總理在溫州主持召開會(huì)議，再次傳達(dá)胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，在聽取浙江省、溫州市和鐵道部關(guān)于事故情況和搶險(xiǎn)救援、傷員救治等進(jìn)展情況的匯報(bào)后，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：“一定要堅(jiān)決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作。15時(shí)10分，D3115次列車第15號(hào)車廂被吊至橋下；16時(shí)30分，D301次列車第5號(hào)車廂被吊至橋下?！　〈撕螅F路方面救援人員對(duì)橋面上散落的旅客行李物品進(jìn)行了多次反復(fù)仔細(xì)清理收集，同時(shí)對(duì)橋面其他方面進(jìn)行了仔細(xì)搜尋清理，在確認(rèn)已沒有受傷人員、遇難者遺體和旅客物品后，開始組織損毀線路修復(fù)工作?！　?月25日4時(shí)32分，溫州南站至永嘉站下行線恢復(fù)供電；5時(shí)05分，溫州南站至永嘉站上行線恢復(fù)供電；9時(shí)31分通車。　　在整個(gè)事故應(yīng)急處置工作中，也暴露出鐵道部對(duì)動(dòng)車組列車運(yùn)行中發(fā)生的重特大事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善、應(yīng)急處置經(jīng)驗(yàn)不足，信息發(fā)布不及時(shí)，對(duì)有關(guān)社會(huì)關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問題，引起社會(huì)質(zhì)疑，造成了負(fù)面影響。當(dāng)?shù)毓裁窬?、消防和武警部?duì)官兵、駐地解放軍指戰(zhàn)員、鐵路系統(tǒng)干部職工、醫(yī)療衛(wèi)生救護(hù)人員、廣大人民群眾和社會(huì)各界人士發(fā)揚(yáng)了無(wú)私奉獻(xiàn)、不畏艱難、頑強(qiáng)拼搏、連續(xù)作戰(zhàn)的精神，晝夜不停、奮力救援。鐵道部緊急調(diào)集了2000多人的救援隊(duì)伍和一批救援設(shè)備，投入搶險(xiǎn)救援工作。各新聞單位及時(shí)報(bào)道了事故情況和救援進(jìn)展。D3115次列車、D301次列車工作人員迅速組織青壯年旅客開展自救、互救。　　20時(shí)40分，上海鐵路局接到溫州南站事故報(bào)告后，立即報(bào)告鐵道部調(diào)度指揮中心，并通知路局安全生產(chǎn)指揮中心?！　∠绕谮s到的公安派出所民警、消防官兵、特警隊(duì)員和鹿城區(qū)黨政機(jī)關(guān)、總工會(huì)干部等，組織周邊1300多名干部群眾投入緊急救援，在20分鐘內(nèi)營(yíng)救出96人，組織疏散200多人。23”事故現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部，統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)人員搜救工作?！　“凑砧F道部的部署要求，上海鐵路局調(diào)集了杭州供電段、機(jī)務(wù)段、工務(wù)段和寧波工務(wù)段、上海動(dòng)車客車段、金溫公司、鐵路公安約1000多人趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，并聯(lián)系溫州附近參與金麗溫鐵路、杭甬客專施工工程單位調(diào)集人員、機(jī)械向事故現(xiàn)場(chǎng)集結(jié)。會(huì)后，立即率相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)?！　?3時(shí)20分，浙江省公安消防總隊(duì)部分官兵到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)；23時(shí)30分，麗水、臺(tái)州、寧波、金華等5個(gè)公安消防支隊(duì)部分官兵陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)?！　?時(shí)40分，時(shí)任浙江省政府主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)有關(guān)人員到達(dá)溫州，察看現(xiàn)場(chǎng)后，主持召開了有省級(jí)相關(guān)部門和溫州市有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的緊急會(huì)議，成立了搶險(xiǎn)救援指揮部，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮救援工作，對(duì)搶險(xiǎn)救援工作進(jìn)行部署，落實(shí)了任務(wù)分工，并提出了加緊現(xiàn)場(chǎng)搜救、全力救治傷員、盡快疏散旅客、妥善安置家屬四條意見?！　?時(shí)左右，現(xiàn)場(chǎng)搜救工作繼續(xù)進(jìn)行。上述表述只是對(duì)橋下搜救進(jìn)展情況的說(shuō)明，并不是對(duì)總體救援行動(dòng)的全面介紹，橋上搜救工作仍在進(jìn)行中，沒有人下達(dá)過停止救援的指令。經(jīng)調(diào)查，組織挖坑時(shí)，橋下事故車輛人員搜救工作已經(jīng)完成、現(xiàn)場(chǎng)勘察已經(jīng)結(jié)束、相關(guān)物證已經(jīng)提取。”隨后，張德江副總理慰問了參加救援的部隊(duì)官兵和其他救援人員。”　　14時(shí)50分，中鐵二十四局搶險(xiǎn)救援人員將兩臺(tái)300噸汽車吊就位，開始對(duì)橋上車體吊移施救。17時(shí)，當(dāng)把壓在D3115次列車16號(hào)車廂上的D301次列車1號(hào)車廂走行部吊開后，救援人員立即進(jìn)入16號(hào)車廂內(nèi)搜尋，在搜尋出7具遇難者遺體后，救援人員發(fā)現(xiàn)一個(gè)小孩被車廂行李架壓著，便立即進(jìn)行施救；17時(shí)15分，在D3115次列車第16車廂的小女孩項(xiàng)煒伊被成功救出，并緊急送往醫(yī)院救治。與此同時(shí)，為了保留溫州南站列控系統(tǒng)事故發(fā)生時(shí)的現(xiàn)狀，鐵路方面制定了站間行車辦法，取消了列車區(qū)間追蹤運(yùn)行?！　?　　D30D3115次列車傷亡人員分布表列車車 廂死 亡（人）受 傷（人）D30114352535352641155014其他06司乘33D31151525162016其他017總 計(jì)40172　　浙江省、鐵道部積極開展善后工作，按照“一對(duì)一”工作要求，專門成立58個(gè)“5＋1＋X”(即溫州市5人，鐵路部門1人，遇難人員所在地政府若干人)善后工作小組，全面開展遇難者家屬接待、心理疏導(dǎo)、賠付等工作?！　〗?jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車?！　?二)事故性質(zhì)?！　?。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求?！　?2)通號(hào)設(shè)計(jì)院的問題。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評(píng)審的問題；管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對(duì)LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察?！　∫皇遣萋恃邪l(fā)LKD2T1型列控中心設(shè)備?！　∪沁`反程序開展LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作?！　¤F道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度，對(duì)安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善；鐵路客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全；設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門正常職能；相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的LKD2T1型列控中心設(shè)備上道使用(總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的58個(gè)車站、18個(gè)中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢)；對(duì)上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位?！　《歉櫠酱俸戏收玖锌刂行脑O(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力?！　?3)運(yùn)輸局基礎(chǔ)部(司局級(jí)機(jī)構(gòu))的問題。在LKD2T1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用、審查資料不完善等情況下，會(huì)簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見?！　∫皇俏粗贫鞔_規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定?！　∪沁`規(guī)同意LKD2－T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗(yàn)和上道使用?！　?1)上海鐵路局的問題。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況，未及時(shí)了解前行D3115次列車在下行三接近運(yùn)行的詳細(xì)情況，沒有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)注意運(yùn)行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對(duì)有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)、處置措施不得力，對(duì)列車調(diào)度員沒有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)的問題監(jiān)控檢查不力?！　∷氖沁\(yùn)輸處對(duì)調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對(duì)車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。　　二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。　五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議　　(一)建議免于追究責(zé)任