【正文】 （下載）　 溫家寶主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議　　 聽(tīng)取“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查情況匯報(bào)　　國(guó)務(wù)院總理溫家寶28日主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，聽(tīng)取“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查情況匯報(bào)?！　?huì)議指出，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院隨即成立了事故調(diào)查組，此后又根據(jù)工作需要對(duì)事故調(diào)查組進(jìn)行了充實(shí)加強(qiáng)，調(diào)整了人員結(jié)構(gòu)，完善了調(diào)查制度。國(guó)務(wù)院對(duì)事故調(diào)查工作提出明確要求：不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計(jì)、制造、管理等方面的源頭性問(wèn)題，給人民群眾一個(gè)真誠(chéng)、負(fù)責(zé)任的交代。　　調(diào)整充實(shí)后的國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組由有關(guān)部門單位和地方的負(fù)責(zé)人組成，聘請(qǐng)了鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動(dòng)化、通信、信號(hào)、安全管理、建筑等領(lǐng)域?qū)＜?，邀?qǐng)了最高人民檢察院派員參加。幾個(gè)月來(lái)，調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)和實(shí)事求是的原則，認(rèn)真開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任?！　〗?jīng)調(diào)查認(rèn)定，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。事故發(fā)生的原因是：通信信號(hào)集團(tuán)公司所屬通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通信信號(hào)集團(tuán)公司作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其上道使用。雷擊導(dǎo)致列控中心設(shè)備和軌道電路發(fā)生故障，錯(cuò)誤地控制信號(hào)顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。上海鐵路局相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。　　在事故搶險(xiǎn)救援過(guò)程中，鐵道部和上海鐵路局存在處置不當(dāng)、信息發(fā)布不及時(shí)、對(duì)社會(huì)關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問(wèn)題，在社會(huì)上造成不良影響?！　?huì)議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院、上海鐵路局等單位54名責(zé)任人員黨紀(jì)政紀(jì)處分的處理意見(jiàn)。其中，鐵道部原部長(zhǎng)劉志軍、原副總工程師兼運(yùn)輸局局長(zhǎng)張曙光對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，因涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法問(wèn)題，另案一并處理；通信信號(hào)集團(tuán)公司總經(jīng)理、通信信號(hào)股份有限公司董事長(zhǎng)馬騁對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于已因病去世，不再追究責(zé)任。鐵道部副部長(zhǎng)陸東福對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過(guò)處分；給予鐵道部總工程師何華武記過(guò)處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼客運(yùn)專線技術(shù)部主任、現(xiàn)任科技司司長(zhǎng)、黨總支書(shū)記季學(xué)勝撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼基礎(chǔ)部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團(tuán)公司董事長(zhǎng)、黨委書(shū)記徐嘯明撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部科技司原司長(zhǎng)、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；給予通信信號(hào)集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院董事長(zhǎng)、黨委副書(shū)記張海豐撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原局長(zhǎng)、黨委副書(shū)記龍京撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原黨委書(shū)記李嘉撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。對(duì)其他責(zé)任人員，根據(jù)其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任給予相應(yīng)黨紀(jì)政紀(jì)處分?！　?duì)于相關(guān)責(zé)任人員是否涉嫌犯罪問(wèn)題，司法機(jī)關(guān)正在依法獨(dú)立開(kāi)展調(diào)查。　　會(huì)議決定，責(zé)成鐵道部和鐵道部部長(zhǎng)盛光祖分別向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查。　　會(huì)議決定，責(zé)成國(guó)務(wù)院國(guó)資委對(duì)通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)股份有限公司及下屬通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院依法進(jìn)行整頓，重新組建通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院列控所。　　會(huì)議要求，鐵道部、相關(guān)鐵路運(yùn)輸企業(yè)和設(shè)備研發(fā)生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，按照調(diào)查組針對(duì)事故暴露問(wèn)題提出的整改意見(jiàn)，結(jié)合前一段鐵路安全大檢查的情況，進(jìn)一步做好整改工作，切實(shí)加強(qiáng)安全質(zhì)量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設(shè)、運(yùn)營(yíng)安全管理水平。 　 “723”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報(bào)告國(guó)務(wù)院“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組　　 二〇一一年十二月二十五日　　目 錄　　一、基本情況　　(一)事故線路情況　　(二)事故列車及司機(jī)情況　　(三)事故相關(guān)設(shè)備情況　　(四)事故地區(qū)氣象情況　　(五)事故地段治安情況　　(六)事故相關(guān)單位情況　　(七)LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)、上道情況　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)　　三、事故應(yīng)急處置情況　　四、事故原因和性質(zhì)　　(一)事故原因　　(二)事故性質(zhì)　　(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問(wèn)題　　五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議　　(一)建議免于追究責(zé)任人員　　(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員　　(三)建議責(zé)成相關(guān)單位和主要負(fù)責(zé)人作出深刻檢查　　(四)建議對(duì)LKD2－T1型列控中心設(shè)備研發(fā)單位依法進(jìn)行整頓　　(五)建議對(duì)相關(guān)單位和人員進(jìn)行行政處罰　　六、事故防范和整改措施建議　　(一)深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念　　(二)切實(shí)加強(qiáng)高鐵技術(shù)設(shè)備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理　　(三)切實(shí)健全完善高鐵安全運(yùn)行的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)　　(四)切實(shí)強(qiáng)化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)管理　　(五)切實(shí)嚴(yán)把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān)　　(六)切實(shí)強(qiáng)化高鐵運(yùn)輸安全管理和職工教育培訓(xùn)　　(七)切實(shí)加強(qiáng)鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理　　(八)切實(shí)加強(qiáng)高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報(bào)告　　2011年7月23日20時(shí)30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開(kāi)往福州站的D301次列車與杭州站開(kāi)往福州南站的D3115次列車發(fā)生動(dòng)車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時(shí)35分?！　∈鹿拾l(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要指示，要求務(wù)必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作，同時(shí)要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關(guān)方面負(fù)責(zé)人緊急趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作，對(duì)相關(guān)工作作出全面部署，強(qiáng)調(diào)一定要堅(jiān)決按照胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作；要以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，全面展開(kāi)事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員。7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現(xiàn)場(chǎng)，悼念遇難者，親切慰問(wèn)遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問(wèn)，對(duì)事故調(diào)查工作提出了明確要求，強(qiáng)調(diào)要通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個(gè)實(shí)事求是、經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)的結(jié)論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院第165次、第167次常務(wù)會(huì)議，專題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，對(duì)事故調(diào)查工作進(jìn)一步提出明確要求，強(qiáng)調(diào)要按照科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、依法和實(shí)事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計(jì)、制造、管理等方面的源頭性問(wèn)題，依照法律法規(guī)嚴(yán)肅追究直接責(zé)任者和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，并要接受群眾監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，給人民群眾一個(gè)真誠(chéng)、負(fù)責(zé)任的交代?！　“凑罩醒腩I(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，7月25日，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)成立了國(guó)務(wù)院“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)；8月10日，根據(jù)調(diào)查工作需要，國(guó)務(wù)院第167次常務(wù)會(huì)議決定對(duì)事故調(diào)查組進(jìn)行充實(shí)、加強(qiáng)。事故調(diào)查組由國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，國(guó)家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、電監(jiān)會(huì)、全國(guó)總工會(huì)、浙江省人民政府各1名負(fù)責(zé)同志和3位曾擔(dān)任過(guò)國(guó)家有關(guān)部門(單位)或地方政府主要負(fù)責(zé)人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長(zhǎng)。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。同時(shí)，聘請(qǐng)了12名鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動(dòng)化、通信、信號(hào)、安全管理、建筑等專業(yè)領(lǐng)域的專家組成專家組(其中有全國(guó)人大代表2名、全國(guó)政協(xié)委員1名、“兩院”院士2名)。邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作?！　∈鹿收{(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況(一)事故線路情況?！　○疁鼐€北起浙江省寧波市，南至溫州市，為雙線電氣化鐵路(由沿海鐵路浙江有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)，委托上海鐵路局運(yùn)營(yíng)管理)。2005年3月10日，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)批準(zhǔn)甬溫鐵路可行性研究報(bào)告，其中旅客列車速度目標(biāo)值200公里/小時(shí)；2005年8月，浙江省和鐵道部批復(fù)初步設(shè)計(jì)，其中旅客列車速度目標(biāo)值為200公里/小時(shí)，預(yù)留進(jìn)一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)了《關(guān)于甬溫、溫福等運(yùn)行時(shí)速250km/h鐵路的客車到發(fā)線和無(wú)縫線路等問(wèn)題的復(fù)函》，將開(kāi)通運(yùn)行速度提升為250公里/小時(shí)。該條鐵路于2006年2月28日開(kāi)工建設(shè)，2009年9月28日投入使用，較批準(zhǔn)工期提前4個(gè)月?！　∈鹿拾l(fā)生地點(diǎn)位于甬溫線永嘉站至溫州南站間下行線583公里831米處(甌江特大橋上)?！胂缕拢€半徑4500米，超高110毫米，跨區(qū)間無(wú)縫線路，60千克/米鋼軌，Ⅲ型混凝土軌枕。事故發(fā)生后對(duì)事故地段前后的線路檢查測(cè)量結(jié)果合格?！　?二)事故列車及司機(jī)情況。　　。D3115次列車型號(hào)為CRH1046B，編組16輛，；配屬上海鐵路局上海動(dòng)車客車段，自杭州站開(kāi)往福州南站。列車定員1299人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客1072人。7月22日23時(shí)4分至23日1時(shí)30分在杭州動(dòng)車運(yùn)用所進(jìn)行庫(kù)內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常?！　3115次列車司機(jī)何櫪，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)D3115次寧波東站至福州南站的值乘任務(wù)。2010年2月25日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動(dòng)車駕駛證。上車前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測(cè)合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。　　。D301次列車型號(hào)為CRH2139E，編組16輛，；配屬北京鐵路局北京動(dòng)車客車段，自北京南站開(kāi)往福州站。列車定員810人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客558人。7月23日0時(shí)20分至2時(shí)10分在北京南動(dòng)車運(yùn)用所進(jìn)行庫(kù)內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。　　D301次列車司機(jī)潘一恒，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)D301次寧波東站至福州站的值乘任務(wù)，已在事故中殉職。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動(dòng)車駕駛證。上車前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測(cè)合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?！　?三)事故相關(guān)設(shè)備情況。　　(CTCS)。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護(hù)系統(tǒng)等構(gòu)成了CTCS。CTCS根據(jù)功能要求和配置應(yīng)用等級(jí)分為0～4級(jí)(其中CTCS－2級(jí)應(yīng)用于200～250公里/小時(shí)提速干線和高速鐵路上，甬溫線即采用該級(jí)系統(tǒng))。CTCS－2級(jí)分兩個(gè)子系統(tǒng)，即地面子系統(tǒng)和車載子系統(tǒng)。地面子系統(tǒng)由車站列控中心、軌道電路等設(shè)備組成。車載子系統(tǒng)由列車超速防護(hù)系統(tǒng)等設(shè)備組成。　　 　　。溫州南站采用的列控中心設(shè)備產(chǎn)品型號(hào)為L(zhǎng)KD2T1，由北京全路通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院有限公司研發(fā)設(shè)計(jì)，上海鐵路通信有限公司生產(chǎn)，具有軌道電路編碼、區(qū)間信號(hào)機(jī)點(diǎn)燈控制、確定行車許可等功能。　　。甬溫線采用ZPW2000A無(wú)絕緣軌道電路實(shí)現(xiàn)列車占用及完整性檢查，并連續(xù)向列車傳送行車許可等信息。事故發(fā)生在標(biāo)號(hào)為5829G的軌道上，軌道全長(zhǎng)1500米，5829G軌道電路分為5829AG和5829BG兩段。事故調(diào)查組檢驗(yàn)測(cè)定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個(gè)發(fā)送盒(5829AG備、5808AG主、5808AG備、S1LQBG備)、2個(gè)接收盒(5845AG、S1LQG)、1個(gè)衰耗器(S1LQG)損壞，造成軌道電路與列控中心信號(hào)傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，導(dǎo)致5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障?！　?ATP)。D3115次、D301次列車均安裝有ATP。ATP根據(jù)地面設(shè)備提供的信號(hào)信息控制列車運(yùn)行。當(dāng)因軌道電路故障等原因，ATP接收不到信號(hào)或接收到非正常的檢測(cè)信號(hào)時(shí)，ATP將采取自動(dòng)制動(dòng)措施控制列車停車。列車停車后如需繼續(xù)前行，需要等待2分鐘后將ATP從完全監(jiān)控模式轉(zhuǎn)為目視行車模式，以低于20公里/小時(shí)的速度前進(jìn)。目視行車模式期間，如接收到正常信號(hào)，ATP將自動(dòng)轉(zhuǎn)為完全監(jiān)控模式?！　　Ａ熊囁緳C(jī)與列車調(diào)度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動(dòng)通信系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱GSMR)，其終端設(shè)備包括機(jī)車綜合無(wú)線通信設(shè)備和手持終端，兩種設(shè)備使用同一頻段。(四)事故地區(qū)氣象情況。　　根據(jù)事故調(diào)查組委托國(guó)家電網(wǎng)公司雷電監(jiān)測(cè)與防護(hù)實(shí)驗(yàn)室利用中國(guó)電網(wǎng)雷電監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)事故所在區(qū)域雷擊數(shù)據(jù)進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析，7月23日19時(shí)27分至19時(shí)34分溫州南站信號(hào)設(shè)備相繼出現(xiàn)故障時(shí)，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內(nèi)的雷電活動(dòng)異常強(qiáng)烈，雷擊地閃次數(shù)超過(guò)340次，每次雷擊包含多次回?fù)暨^(guò)程，雷電流幅值超過(guò)100千安的雷擊共出現(xiàn)11次。8月29日至9月2日，事故調(diào)查組又委托中國(guó)氣象局組成氣象專家組，依據(jù)中國(guó)氣象局雷電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)確認(rèn)了上述溫州南站雷電活動(dòng)及雷擊設(shè)備情況?！　?五)事故地段治安情況?！　〗?jīng)過(guò)公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查，事故現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)人為破壞鐵路線路、通信信號(hào)、牽引供電等設(shè)備設(shè)施的痕跡；溫州南站行車室、通信信號(hào)機(jī)械室等行車要害部門治安未見(jiàn)異常；事故發(fā)生前動(dòng)車組列車車廂內(nèi)治安秩序良好。因此，排除了