【正文】 史 1 無 2 高血壓 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦卒中 8 重性精神疾病 9 結(jié)核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遺傳病史 1 無 2 有：疾病名稱 □ 殘疾情況 1 無殘疾 2 視力殘疾 3 聽力殘疾 4 言語殘疾 5 肢體殘疾 6 智力殘疾 7 精神殘疾 8 其他殘疾 □ / □ / □ / □ / □ / □ 填表說明 1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。 4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。 7．血型：在前一個 “ □ ” 內(nèi)填寫與 ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個 “ □ ” 內(nèi)填寫是否為 “ RH陰性 ” 對應(yīng)編號的數(shù)字。 （ 1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。 健康體檢表 姓名： 編號□□ □□□□□ 體檢日期 年 月 日 責(zé)任醫(yī)生 內(nèi)容 檢 查 項 目 1 無癥狀 2 頭痛 3 頭暈 4 心悸 5 胸悶 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困難 10多飲 11 多尿 12 體重下降 13 乏力 14 關(guān)節(jié)腫痛 15 視力模糊 16 手腳麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹瀉 21 惡心嘔吐 22 眼花 23 耳鳴 24 乳房脹痛 25 其他 癥 狀 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 體 溫 ℃ 脈 率 次 / 分鐘 左 側(cè) / mmHg 呼吸頻率 次 / 分鐘 血 壓 右 側(cè) / mmHg 身 高 cm 體 重 kg 腰 圍 cm 體質(zhì)指數(shù) 臀 圍 cm 腰臀圍比值 老年人 認知功能 * 1 粗篩陰性 2 粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 □ 一 般 狀 況 老年人 情感狀態(tài) * 1 粗篩陰性 2 粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 □ 鍛煉頻率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶爾 4 不鍛煉 □ 每次鍛煉時間 分鐘 堅持鍛煉時間 年 體 育鍛煉 鍛煉方式 飲食習(xí)慣 1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖 □ / □ /□ 吸煙狀況 1 從不吸煙 2 已戒煙 3 吸煙 □ 日吸煙量 平均 支 吸煙情況 開始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 歲 飲酒頻率 1 從不 2 偶爾 3 經(jīng)常 4 每天 □ 日飲酒量 平均 兩 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年齡： 歲 □ 開始飲酒年齡 歲 近一年內(nèi)是否曾醉酒 1 是 2否 □ 飲酒情況 飲酒種類 1 白酒 2 啤酒 3 紅酒 4 黃酒 ５其他 □ / □ 生 活 方 式 職業(yè)暴露 情 況 1 無 2 有（具體職業(yè) 從業(yè)時間 年） 毒物種類 化學(xué)品 防護措施 1 無 2 有 毒 物 防護措 施 1 無 2 有 射 線 防護措施 1 無 2 有 □ □ □ □ 本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。 ? 吸煙情況： “ 從不吸煙者 ” 不必填寫 “ 日吸煙量 ” 、“ 開始吸煙年齡 ” 、 “ 戒煙年齡 ” 等。 ? 職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。 ? 運動功能：請被檢查者完成以下動作： “ 兩手觸枕后部 ” 、 “ 撿起這支筆 ” 、“ 從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。 ? 乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。 ? 宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。 ? 空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應(yīng)免費檢查的項目。 ? 眼底、心電圖、胸部 X線片、 B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。 ? 體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的 《 中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準 》 進行測評。 入 / 出院日期 原 因 醫(yī)療機構(gòu)名稱 病案號 / 住院史 / 建 / 撤床日期 原 因 醫(yī)療機構(gòu)名稱 病案號 / 住 院 治 療 情 況 家 庭 病床史 / 藥物名稱 用法 用量 用藥時間 服藥依從性 1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥 1 2 3 4 5 主 要 用 藥 情 況 6 名稱 接種日期 接種機構(gòu) 1 2 非免 疫規(guī)劃預(yù)防 接種史 3 健康 評價 1 體檢無異 常 □ 2 有異常 異常 1 異常 2 異常 3 異常 4 健 康 指 導(dǎo) 1 定期隨訪 2 納入慢性病患者健康管理 3 建議復(fù)查 4 建議轉(zhuǎn)診 □ / □ / □ / □ 危險因素控制： □ / □ / □ / □ / □ /□ 1 戒煙 2 健康飲酒 3 飲食 4 鍛煉 5 減體重（目標 ） 6 建議疫苗接種 7 其他 住院治療情況 主要用藥情況 非免疫規(guī)劃預(yù) 防接種史 健康評價 健康指導(dǎo) ? 住院治療情況：指最近 1年內(nèi)的住院治療情況。醫(yī)療機構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。 ? 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近 1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構(gòu)。 3．就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。 ? 會診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。 雙向轉(zhuǎn)診單 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 ? 主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。 ? 康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。 居民健康檔案信息卡 （正面） （反面） 家庭住址 家庭電話 緊急情況聯(lián)系人 聯(lián)系人電話 建檔機構(gòu)名稱 聯(lián)系電話 責(zé)任醫(yī)生或護士 聯(lián)系電話 其他說明： 姓名 性別 出生日期 年 月 日 健康檔案編號 □□ □□□□□ AB O 血型 □ A □ B □ O □ AB RH 血型 □ Rh 陰性 □ Rh 陽性 □不詳 慢性病患病情況： □無 □高血壓 □糖尿病 □腦卒中 □冠心病 □哮喘 □其他疾病 過敏史： 1．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項目的填寫內(nèi)容一致。同時， 《 規(guī)范 》 對農(nóng)民健康檔案的管理、利用進行了規(guī)范，明確了建立農(nóng)民健康檔案的基本原則和程序，對健康檔案的建立、保管、存放、使用、利用和計算機管理等提出了具體的要求。 （ 3）文化程度：與個人健康檔案信息相同。包括藥物過敏、遺傳問題、行為危險因素、負性生活事件（如離異、喪偶、失去親人等）、傳染病、慢性病、持續(xù)性異常的化驗結(jié)果、殘疾等。 （ 3）房屋類型：根據(jù)房屋的梁、柱、墻及各種構(gòu)架等主要承重構(gòu)件所用的建筑材料劃分。 （ 7）廁所：分為衛(wèi)生廁所或非衛(wèi)生廁所，根據(jù)家庭使用情況選項。垃圾箱指將垃圾丟棄于固定垃圾箱。? 對 癥 治 療? 2 周 時 隨 訪謝謝 !