【正文】 肺水腫及原有肺部疾病的信息 。但不能用來判斷存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。 如 6分鐘步行距離＜ 300m， 提示預(yù)后不良。每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝臟腫大），檢查下肢和骶部水腫、腹部移動性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。血漿高水平 BNP預(yù)示嚴重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。 心臟不同步 ? 心衰常并發(fā)傳導異常，導致房室、室間和（或）室內(nèi)運動不同步。其中，住院事件在臨床和經(jīng)濟效益方面最有意義。 初診時的臨床評價 ? ①采集完整的病史和進行全面體格檢查，以評價導致心衰發(fā)生和發(fā)展的心源性和非心源性疾病或誘因（ Ⅰ類， C級）。⑤所有患者行二維和多普勒超聲心動圖檢查，評價心臟大小、室壁厚度、 LVEF和瓣膜功能（ Ⅰ 類， C級）。 在呼吸道疾病流行或冬春季節(jié) ， 可給予流行性感冒 、 肺炎鏈球菌疫苗以預(yù)防呼吸道感染 。 調(diào)整生活方式 ? 1． 限鈉：心衰患者的潴鈉能力明顯增強 ， 限制鈉鹽攝入對于恢復鈉平衡很重要 [8]。 ? 2． 限水：嚴重低鈉血癥 （ 血鈉＜ 130mmol/L） ， 液體攝入量應(yīng)＜2L/d。臨床情況改善后應(yīng)鼓勵在不引起癥狀的情況下，進行體力活動，以防止肌肉的 “ 去適應(yīng)狀態(tài) ” ，但要避免用力的等長運動。 心理和精神治療 ? 壓抑、焦慮和孤獨在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的主要預(yù)后因素。 ③ Ⅰ 類抗心律失常藥物 。無肺水腫的心衰患者，給氧可導致血流動力學惡化，但對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。 利尿劑（ Ⅰ 類， A級） ? 合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。起始和維持：通常從小劑量開始，如呋塞米每日 20mg， 或托拉塞米每日 10mg， 氫氯噻嗪每日 25mg， 并逐漸增加劑量直至尿量增加， 體重每日減輕 ～。在利尿劑治療的同時，應(yīng)適當限制鈉鹽的攝入量。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制。隨著心衰的進展，因腸管水腫或小腸的低灌注，藥物吸收延遲，且腎血流和腎功能減低，藥物轉(zhuǎn)運受到損害。 不良反應(yīng) ? 電解質(zhì)丟失 ； 神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 ； 低血壓和氮質(zhì)血癥 。 ACEI能競爭性地阻斷血管緊張素（ Ang） Ⅰ 轉(zhuǎn)化為 AngⅡ ， 從而降低循環(huán)和組織的 AngⅡ 水平，還能阻斷 Ang17的降解，使其水平增加，進一步起到擴張血管及抗增生作用。ACEI對心肌重構(gòu)和生存率的有益影響，在應(yīng)用 AngⅡ 受體阻滯劑的動物實驗中未能見到，且在合并使用激肽抑制劑時， ACEI的有利作用即被取消。 醫(yī)師和患者都應(yīng)了解和堅信以下事實 ①應(yīng)用 ACEI的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月，即使癥狀改善不顯著， ACEI仍可減少疾病進展的危險性。 這些患者應(yīng)先接受其他抗心衰藥物治療 ， 待上述指標改善后再決定是否應(yīng)用 ACEI。 ? 苯那普利 起始劑量 ， bid； 目標劑量 5mg~ 10mg /d。ACEI的耐受性約 90%。 – （ 4） ACEI一般與 β受體阻滯劑合用 ， 因二者有協(xié)同作用 。 低血壓 ? 很常見 ， 在治療開始幾天或增加劑量時易發(fā)生 。 ③ 減小 ACEI劑量 。處理：① ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高，如果肌酐增高＜ 30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強監(jiān)測；如果肌酐增高＞30%～ 50%，為異常反應(yīng)， ACEI應(yīng)減量或停用，待肌酐正常后再用。③腎功能異?；颊咭赃x擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的 ACEI為好。 ③ 用藥后 1周應(yīng)復查血鉀 ， 并定期監(jiān)測， 如血鉀＞ ， 應(yīng)停用 ACEI。 血管性水腫 ? 血管性水腫較為罕見（＜ 1%），但可出現(xiàn)聲帶甚至喉頭水腫等嚴重狀況，危險性較大，應(yīng)予注意。 ? ? ACEI禁忌證：對 ACEI曾有致命性不良反應(yīng) ， 如曾有嚴重血管性水腫、 無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁用 。 ⑤ 左室流出道梗阻 ， 如主動脈瓣狹窄 ， 梗阻性肥厚型心肌病等 。 ? ? ACEI的應(yīng)用方法： ① 采用臨床試驗中所規(guī)定的目標劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量，或患者能夠耐受的最大劑量。如果肌酐增高＜ 30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強監(jiān)測。如血鉀＞， 應(yīng)停用 ACEI。 應(yīng)用低或中等劑量 ACEI時即可及早加用 β受體阻滯劑 ， 既易于使臨床狀況穩(wěn)定 ， 又能早期發(fā)揮 β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用 。 結(jié)合中國國情 ，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片 , 從 3次開始 。 ? ? 清晨靜息心率 55～ 60次 /分，即為 β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受量之征。 ? （ 2）應(yīng)盡早開始應(yīng)用 β受體阻滯劑，不要等到其他療法無效時才用，因患者可能在延遲用藥期間死亡，而 β受體阻滯劑如能早期應(yīng)用，有可能防止死亡。 ? （ 2） 心衰患者有明顯液體潴留 ， 需大量利尿者 ， 暫時不能應(yīng)用 ， 應(yīng)先利尿 ， 達到干體重后再開始應(yīng)用 。故應(yīng)告知患者每日稱體重，如在 3天內(nèi)增加＞ 2kg， 應(yīng)立即加大利尿劑用量。減量過程應(yīng)緩慢，每 2～ 4天減一次量， 2周內(nèi)減完。 不良反應(yīng)的監(jiān)測（二） ? （ 3） 心動過緩和房室阻滯：和 β受體阻滯劑劑量大小相關(guān) ， 低劑量不易發(fā)生 ， 但在增量過程中危險性亦逐漸增加 。 如無力伴有外周低灌注 ， 則需停用 β受體阻滯劑 ， 稍后再重新應(yīng)用 ， 或換用別的類型 β受體阻滯劑 。 ③ 如患者已在應(yīng)用地高辛 ， 則不必停用 ， 但必須立即加用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑 ACEI和 β受體阻滯劑治療 。 ⑥ 急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征 ， 除非并有快速室率的 AF。③與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、 β受體阻滯劑）合用時必須謹慎。如為了控制AF的心室率，可采用較大劑量 ～ ， 但這一劑量不適用于心衰伴竇性心率患者。這些不良反應(yīng)常出現(xiàn)在血清地高辛濃度＞ ，但也可見于地高辛水平較低時。雖然短期使用ACEI或 ARB均可以降低循環(huán)中醛固酮水平，但長期應(yīng)用時，循環(huán)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn) “ 醛固酮逃逸現(xiàn)象 ”。 ? ? 本藥應(yīng)用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常 。 ARB還可能通過加強 AngⅡ與 AT2（ 血管緊張素 Ⅱ 的 Ⅱ 型受體 ） 結(jié)合來發(fā)揮有益的效應(yīng) 。 ? ? ARB應(yīng)用中需注意的事項同 ACEI， 如要監(jiān)測低血壓、腎功能不全和高血鉀等。 也沒有證據(jù)支持應(yīng)用 ?受體阻滯劑治療心衰患者（ Ⅲ 類 ， B級 ） 。 ? ? 心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用 CCB時 ， 可選擇氨氯地平或非洛地平 。對心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰，可短期應(yīng)用 3～ 5天。 ? ? 心衰伴 AF的患者應(yīng)長期應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國際標準化比率在 2～ 3之間（ Ⅰ 類， A級）。 ? ? 單純性擴張型心肌病患者不需要阿司匹林治療。 ? 2． 控制 AF心率和心律：心動過速時舒張期充盈時間縮短 ，心搏量降低 。 ? 5． 逆轉(zhuǎn)左室肥厚 ， 改善舒張功能：可用 ACEI、 ARB、 β受體阻滯劑等 （ Ⅱ b類 ， C級 ） 。 瓣膜性心臟病心衰 ? 瓣膜本身有器質(zhì)性損害，任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解 。沒有證據(jù)表明 ACEI， β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑治療可以改變瓣膜性心臟病心衰患者的自然病史或提高存活率，更不能用來替代已有肯定療效的手術(shù)治療。 ? ? Ⅰ 類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常 ， 增加死亡率， 應(yīng)避免使用 （ Ⅲ 類 ， B級 ） 。如 ?受體阻滯劑無效或禁忌，可使用胺碘酮降低心室率。存在腎臟低灌注或腎臟本身疾病時患者對利尿劑和 ACEI反應(yīng)較差，也增加地高辛治療發(fā)生不良反應(yīng)的危險。 定義 急性心力衰竭 是心臟功能異常導致癥 狀和體征的急性發(fā)作。 2. 病因 ：冠心病 （ 60－ 70％ ） 、 瓣膜病 、高心病 、 擴心病 、 心律失常 、 先心病 、心肌炎 。 （ d） 心臟分流手術(shù) （ a） 對治療依從性差 （ b） 容量超負荷 （ c） 感染 （ d） 嚴重腦部刺激 （ e） 大手術(shù)后 （ f） 腎功能減退 （ g） 哮喘 （ h） 藥物濫用 （ i） 酗酒 （ j） 暗色球菌瘤 診斷流程 懷疑急性心力衰竭 心臟病？心電圖 /腦鈉素 /X線 臨床、超聲心動圖或其他影像學評價心功能 診斷心力衰竭 分型及嚴重程度 異常 異常 考慮其他診斷 正常 正常 選擇檢查項目 （心血管造影、血流動力學檢查、肺動脈導管） AHF 分 類 ’s 分類法 （主要用于心肌梗死的泵衰竭） ’s 分類法 AHF分類 － Killip’s法 I級： 無心衰，無心功能不全癥狀。 AHF分類－ Forrester’法 肺水腫 PCWP 18mmHg 組 織 灌 注 CI－ L/min/m2 I 期 II 期 III期 IV期 正常 肺水腫 低血容量 利尿劑 血管擴張劑 BP正常：血管擴張劑 BP↓：正性肌力藥、升壓藥 輸液治療 臨床體征、血流動力學 臨床評價 ? 在急性狀態(tài)下，左心充盈壓的臨床評價可以因為其進展迅速而受到誤導。 – 電解質(zhì) 、 Cr、 Glu。 – CVP監(jiān)測 。如有指征應(yīng)用抗生素。 ? 代謝情況 ：急性心衰存在能量消耗增多和負氮平衡。選擇治療方案時應(yīng)首先考慮保護腎功能。 2. 糖尿?。貉钦Ｄ芨纳?DM重癥的預(yù)后 。 5. 氣管插管和機械通氣：逆轉(zhuǎn) AHF引起的呼吸肌疲勞 。 注： ESC不推薦使用 Ⅲ 級建議 證據(jù)水平 A級 數(shù)據(jù)來自多項隨機臨床研究或薈萃分析 B級 數(shù)據(jù)來自單項隨機臨床研究或大型非隨機研究 C級 專家共同點和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究 嗎啡及其同類藥物 ? 在嚴重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡。 抗凝治療 ? 試驗表明：皮下注射伊諾肝素并無臨床改善，但減少靜脈血栓形成。 ACEI ? 指征： 在急性心衰病人：早期病情不穩(wěn)定時不應(yīng)用。 Ⅰ 類建議， A級證據(jù) ? 在心輸出量處于邊緣的患者應(yīng)謹慎使用，因為 ACEI可顯著減少腎小球濾過。 Ⅰ 類建議， B 級證據(jù) – 靜脈注射袢利尿劑（呋噻咪、布美他尼、拖拉噻咪）具有強大的利尿作用。 – 袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達到治療效果，且比單純增加利尿劑劑量更有效，并產(chǎn)生較少的副作用。 ? 臨床應(yīng)用： 在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人，應(yīng)謹慎使用 β受體阻滯劑。 ? 由于心衰加重而住院的病人，若正使用 β受體阻滯劑，應(yīng)繼續(xù)使用，除非需要使用正性肌力藥，但是如果有劑量過大的體征（如心動過緩和低血壓）則應(yīng)減量。 ? 失代償?shù)穆孕乃ゲ∪说陌Y狀、臨床進程及預(yù)后與血流動力學密切相關(guān)。 ? 危險 獲益比不相同： 通過刺激 β1 腎上腺素受體起作用的藥物可以增加心肌細胞內(nèi) Ca2+濃度 ——與最大的危險作用有關(guān)。 TIG試驗 磷酸二酯酶 (PDEⅢ )抑制劑 米力農(nóng) PDEⅢ 降解 cAMP及 cGMP，用藥后降解 ↓ ? cAMP↑（心?。? Ca通道開放，心肌收縮力 ↑ ，舒張功能改善 ? cGMP↑（血管平滑?。? Ca通道關(guān)閉，平滑肌松弛，血管擴張 PDEⅢ 抑制劑 可能出現(xiàn)的不良反應(yīng) (長期 ) 監(jiān)測 :血壓、心率、心律、血小板計數(shù)、肝功能 米力農(nóng)劑量 50mg/kg +NS 10ml稀釋， IV， 10分鐘 隨后 mg/kg/分 IVGTT， 46小時 以后可每天靜脈滴注上述劑量（ 510mg），37天 米力農(nóng)尤其適用于 1. 房室傳導阻滯，病竇綜合