【正文】 史 1 無(wú) 2 高血壓 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦卒中 8 重性精神疾病 9 結(jié)核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遺傳病史 1 無(wú) 2 有：疾病名稱(chēng) □ 殘疾情況 1 無(wú)殘疾 2 視力殘疾 3 聽(tīng)力殘疾 4 言語(yǔ)殘疾 5 肢體殘疾 6 智力殘疾 7 精神殘疾 8 其他殘疾 □ / □ / □ / □ / □ / □ 填表說(shuō)明 1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。 4．工作單位：應(yīng)填寫(xiě)目前所在工作單位的全稱(chēng)。 7．血型：在前一個(gè) “ □ ” 內(nèi)填寫(xiě)與 ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè) “ □ ” 內(nèi)填寫(xiě)是否為 “ RH陰性 ” 對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。 （ 1）疾病 填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫(xiě)明具體的部位或疾病名稱(chēng)。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱(chēng)和手術(shù)時(shí)間。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。 健康體檢表 姓名： 編號(hào)□□ □□□□□ 體檢日期 年 月 日 責(zé)任醫(yī)生 內(nèi)容 檢 查 項(xiàng) 目 1 無(wú)癥狀 2 頭痛 3 頭暈 4 心悸 5 胸悶 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困難 10多飲 11 多尿 12 體重下降 13 乏力 14 關(guān)節(jié)腫痛 15 視力模糊 16 手腳麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹瀉 21 惡心嘔吐 22 眼花 23 耳鳴 24 乳房脹痛 25 其他 癥 狀 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 體 溫 ℃ 脈 率 次 / 分鐘 左 側(cè) / mmHg 呼吸頻率 次 / 分鐘 血 壓 右 側(cè) / mmHg 身 高 cm 體 重 kg 腰 圍 cm 體質(zhì)指數(shù) 臀 圍 cm 腰臀圍比值 老年人 認(rèn)知功能 * 1 粗篩陰性 2 粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 □ 一 般 狀 況 老年人 情感狀態(tài) * 1 粗篩陰性 2 粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 □ 鍛煉頻率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶爾 4 不鍛煉 □ 每次鍛煉時(shí)間 分鐘 堅(jiān)持鍛煉時(shí)間 年 體 育鍛煉 鍛煉方式 飲食習(xí)慣 1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖 □ / □ /□ 吸煙狀況 1 從不吸煙 2 已戒煙 3 吸煙 □ 日吸煙量 平均 支 吸煙情況 開(kāi)始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 歲 飲酒頻率 1 從不 2 偶爾 3 經(jīng)常 4 每天 □ 日飲酒量 平均 兩 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年齡： 歲 □ 開(kāi)始飲酒年齡 歲 近一年內(nèi)是否曾醉酒 1 是 2否 □ 飲酒情況 飲酒種類(lèi) 1 白酒 2 啤酒 3 紅酒 4 黃酒 ５其他 □ / □ 生 活 方 式 職業(yè)暴露 情 況 1 無(wú) 2 有（具體職業(yè) 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類(lèi) 化學(xué)品 防護(hù)措施 1 無(wú) 2 有 毒 物 防護(hù)措 施 1 無(wú) 2 有 射 線 防護(hù)措施 1 無(wú) 2 有 □ □ □ □ 本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。 ? 吸煙情況： “ 從不吸煙者 ” 不必填寫(xiě) “ 日吸煙量 ” 、“ 開(kāi)始吸煙年齡 ” 、 “ 戒煙年齡 ” 等。 ? 職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。 ? 運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作： “ 兩手觸枕后部 ” 、 “ 撿起這支筆 ” 、“ 從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。 ? 乳腺：主要詢問(wèn)乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。 ? 宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。 ? 空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。 ? 眼底、心電圖、胸部 X線片、 B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。 ? 體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的 《 中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定標(biāo)準(zhǔn) 》 進(jìn)行測(cè)評(píng)。 入 / 出院日期 原 因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 病案號(hào) / 住院史 / 建 / 撤床日期 原 因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 病案號(hào) / 住 院 治 療 情 況 家 庭 病床史 / 藥物名稱(chēng) 用法 用量 用藥時(shí)間 服藥依從性 1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥 1 2 3 4 5 主 要 用 藥 情 況 6 名稱(chēng) 接種日期 接種機(jī)構(gòu) 1 2 非免 疫規(guī)劃預(yù)防 接種史 3 健康 評(píng)價(jià) 1 體檢無(wú)異 常 □ 2 有異常 異常 1 異常 2 異常 3 異常 4 健 康 指 導(dǎo) 1 定期隨訪 2 納入慢性病患者健康管理 3 建議復(fù)查 4 建議轉(zhuǎn)診 □ / □ / □ / □ 危險(xiǎn)因素控制： □ / □ / □ / □ / □ /□ 1 戒煙 2 健康飲酒 3 飲食 4 鍛煉 5 減體重（目標(biāo) ） 6 建議疫苗接種 7 其他 住院治療情況 主要用藥情況 非免疫規(guī)劃預(yù) 防接種史 健康評(píng)價(jià) 健康指導(dǎo) ? 住院治療情況：指最近 1年內(nèi)的住院治療情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)應(yīng)寫(xiě)全稱(chēng)。 ? 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫(xiě)最近 1年內(nèi)接種的疫苗的名稱(chēng)、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。 3．就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。 ? 會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)患者需會(huì)診的主要情況。 雙向轉(zhuǎn)診單 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號(hào) 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 ? 主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）： 現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。 ? 康復(fù)建議：填寫(xiě)經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。 居民健康檔案信息卡 （正面） （反面） 家庭住址 家庭電話 緊急情況聯(lián)系人 聯(lián)系人電話 建檔機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 聯(lián)系電話 責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士 聯(lián)系電話 其他說(shuō)明： 姓名 性別 出生日期 年 月 日 健康檔案編號(hào) □□ □□□□□ AB O 血型 □ A □ B □ O □ AB RH 血型 □ Rh 陰性 □ Rh 陽(yáng)性 □不詳 慢性病患病情況： □無(wú) □高血壓 □糖尿病 □腦卒中 □冠心病 □哮喘 □其他疾病 過(guò)敏史： 1．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫(xiě)，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫(xiě)內(nèi)容一致。同時(shí)， 《 規(guī)范 》 對(duì)農(nóng)民健康檔案的管理、利用進(jìn)行了規(guī)范，明確了建立農(nóng)民健康檔案的基本原則和程序，對(duì)健康檔案的建立、保管、存放、使用、利用和計(jì)算機(jī)管理等提出了具體的要求。 （ 3）文化程度：與個(gè)人健康檔案信息相同。包括藥物過(guò)敏、遺傳問(wèn)題、行為危險(xiǎn)因素、負(fù)性生活事件（如離異、喪偶、失去親人等）、傳染病、慢性病、持續(xù)性異常的化驗(yàn)結(jié)果、殘疾等。 （ 3）房屋類(lèi)型：根據(jù)房屋的梁、柱、墻及各種構(gòu)架等主要承重構(gòu)件所用的建筑材料劃分。 （ 7）廁所：分為衛(wèi)生廁所或非衛(wèi)生廁所，根據(jù)家庭使用情況選項(xiàng)。垃圾箱指將垃圾丟棄于固定垃圾箱。? 對(duì) 癥 治 療? 2 周 時(shí) 隨 訪謝謝 !