重癥患者急性肝衰竭-預(yù)覽頁
【正文】 ②子癇合并急性肝衰竭 自身免疫性肝病 發(fā)病機(jī)制可以歸納為 原發(fā)性損害 （損肝因素對(duì)肝臟 的直接損傷效應(yīng)）與 繼發(fā)性損害 （細(xì)胞因子與炎癥 介質(zhì)對(duì)肝臟的間接損傷效應(yīng)），最終導(dǎo)致大量肝細(xì) 胞的死亡是主要發(fā)病機(jī)制。④ 肝臟進(jìn)行性縮小 亞急性肝衰竭 起病較急， 15日～ 24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) ①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深 ,血清總膽紅 素大于正常值上限 10倍或每日上升 ≥ ；③ PT明顯延長 PTA≤ 40%并排除其他原因者。 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 李佳 重癥患者急性肝衰竭 ? 約有 30%的慢性 HBV感染者會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性加重， 其中 10%的患者會(huì)發(fā)展為肝衰竭 ? 我國每年約有 100萬人死于 HBV相關(guān)急性肝衰竭 402050102030405060708090100存活率（%）前期 早期 中期 晚期急性肝衰竭患者的預(yù)后 當(dāng)伴有 顯著肝細(xì)胞功能不足 (INR＞ )時(shí)，急 性肝損傷患者應(yīng)當(dāng)住院治療，而發(fā)生 肝性腦病 的患者則應(yīng)立即移入 ICU。 病變的基礎(chǔ)是肝細(xì)胞廣泛壞死導(dǎo)致肝細(xì)胞功能衰竭 2022年中國 《 肝衰竭診療指南 》 肝衰竭 世界性難題 討論內(nèi)容 … 肝衰竭的分類 肝衰竭的病因及機(jī)制 AFL監(jiān)護(hù)治療 及進(jìn)展 肝衰竭 表現(xiàn)及診斷 急性肝衰竭 AHF 急性起病， 2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn) Ⅱ 度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力 ,并有明顯厭食 腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深； ③出血傾向明顯， PTA≤ 40％ ,且排除其他原因 。 此定義與 AASLD一致。前者包括宿主特異免疫發(fā)病機(jī)制及病毒本 身的作用；后者是以 TNFα 增加為主的非特異免疫機(jī)制 主要原因：機(jī)體的免疫應(yīng)答 次要原因：病毒的作用 細(xì)胞免疫： NK/ 體液免疫：但不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 肝細(xì)胞凋亡： 內(nèi)毒素：刺激巨噬、單核細(xì)胞 炎性細(xì)胞因子 mDC pDC IFNα NK/NKT Th1/Th2失衡 CTL: .活性 + Treg 功能改變 PD1 表達(dá)增加 非特異性 免疫損傷 特異性 免疫損傷 乙肝的免疫應(yīng)答機(jī)制 藥物性肝損傷 藥物 毒物 ｝ 細(xì)胞膜損傷 線粒體功能失調(diào) 細(xì)胞內(nèi)離子活動(dòng)失衡 → 直接或間接 細(xì)胞溶解壞死 膿毒癥： 是全身炎癥反應(yīng)綜合癥， AHI/AHF可發(fā) 生在膿毒癥的任何階段。 肝腎綜合征（ HRS） 在失代償肝硬化或急性肝衰竭時(shí)發(fā)生的以嚴(yán)重腎臟血 管收縮為特征的一種不同類型的急性或亞急性腎衰竭 1型：肝硬化 +快速進(jìn)展性急性腎衰竭 2型：肝硬化 +亞急性腎衰竭 3型： 1/2型 HRS+慢性腎病 /急性腎損傷 4型：急性肝衰竭 +HRS 急性肝病伴進(jìn)展性肝衰竭 血清肌酐 mg/dL（ 133 181。不推薦腎毒性風(fēng)險(xiǎn)的新霉素 ? ALF患者均應(yīng)行顱腦 CT檢查： III/IV度肝性腦病、放置顱壓傳感器之前，應(yīng)排除腦出 血等。 體溫保持適中 （ ℃ ），應(yīng)積極進(jìn)行物理降溫 寒戰(zhàn)也可增加顱壓 ,無資料支持給予預(yù)防性低體溫療法 不推薦給予皮質(zhì)類固醇治腦水腫 可以用 MARS進(jìn)行治療 肝性腦病患者在用 MARS進(jìn)行治療 顱內(nèi)高壓的處理： 推薦的一線治療是甘露醇，可降低 ICP水平并改善生存率 ,每 6小時(shí)靜脈注射； 每 6小時(shí)測(cè)一次血漿滲透壓，應(yīng)＜ 310mOsm/L， ARF和少 尿時(shí)為能重復(fù)使用甘露醇 ,可用 血濾 脫水 (最多 500 ml) 甘露醇無效的顱內(nèi)高壓可按如下順序進(jìn)行： 高張鹽水靜推：有預(yù)防顱內(nèi)高壓作用，持續(xù)泵入高張 鹽水 (30%， 520ml/h)直至血清鈉達(dá)到 145155mmol/L 吲哚美辛： 25mg靜推 1分鐘以上，收縮腦血管 ,迅速降 低顱壓、增加腦灌注壓，作為挽救療法。抗感染的同時(shí)，補(bǔ)充白蛋白有助于預(yù)防肝腎綜 合征和提高存活率。 ? 對(duì)高纖溶狀態(tài)的患者可給予抗纖溶藥物如氨基己酸 ? H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可降低 ALF患者上消 化道出血的發(fā)生率。對(duì)肝衰竭病人只能起輔助支持治療作用 各種原因引起的肝衰竭早、中期， PTA在 20％～ 40%之 間和血小板＞ 50 109/L的患者為宜 。 對(duì)治療過程中所用血制品或藥品如血漿 肝素和魚精蛋白等高度過敏者 。 人工肝治療相對(duì)禁忌證 單純血漿置換 PE、血液灌流 HP、血漿膽紅素吸附 PBA、 血液濾過 HF、血液透析 HD、白蛋白透析 AD、血漿濾過 透析 PDF和持續(xù)性血液凈化療法 CBP
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