【正文】 事故原因分析（一）入爐煤粒度過大,造成布料器下落時(shí)大塊煤卡在爐口下沿與布料器之間,從而使布料器不能正常提起。（三）加強(qiáng)對油路系統(tǒng)和電磁閥的維護(hù)保養(yǎng)。20：50 左右突然聽到塔上有人呼救，十一化建的幾名施工人員立即爬上脫碳塔營救　 一、事故詳細(xì)經(jīng)過6 月27 日下午18：00 左右，某煤化工企業(yè)煤制甲醇項(xiàng)目甲醇車間完成脫碳塔（T4001）氮?dú)鈿饷茉囼?yàn)，約19：00 現(xiàn)場完成卸壓處理，交付十一化建準(zhǔn)備脫碳泵單體試車。胡主任接到電話后立即趕往事故現(xiàn)場，并通知國泰公司調(diào)度室及分管生產(chǎn)的*副總經(jīng)理要救護(hù)車。事故發(fā)生后，公司領(lǐng)導(dǎo)非常重視，迅速組織協(xié)助十一化建對人員進(jìn)行救治。三、防范措施（一）加強(qiáng)外包施工隊(duì)伍安全管理。（二）嚴(yán)格化工特種設(shè)備作業(yè)管理。張聽到喊話后即在一樓地面處完成氣瓶壓力表安裝、開氣瓶閥，做好工作，在三樓平臺施工的張看見傷者張向硫回收裝置的樓梯走去。褚與工程公司下來的搶救人員一起將張?zhí)е烈粯堑孛妫⒓磫討?yīng)急預(yù)案，對其進(jìn)行人工呼吸等搶救措施，并讓在地面的操作人員張撥打 60120 急救電話。經(jīng)濟(jì)損失情況：無直接財(cái)產(chǎn)損失，發(fā)生搶救費(fèi)用（ 萬元）。，安全設(shè)施不完善，現(xiàn)場沒有監(jiān)測報(bào)警設(shè)施及安全警示標(biāo)志。三、防范措施（一）加大生產(chǎn)設(shè)備安全投入，徹底消除跑冒滴漏。（三）加強(qiáng)有關(guān)操作、檢修人員安全技能培訓(xùn)及防中毒事故案例教育某化肥廠C聯(lián)合壓縮機(jī)曲軸箱及十字頭滑道發(fā)生爆炸事故案例分析一．事故經(jīng)過2004 年7月，某化肥廠**線路倒塔造成305總變2主變斷電化工生產(chǎn)裝置甲醇系統(tǒng)停車。（三）系統(tǒng)緊急停車波動大，管道內(nèi)存在了微小觸媒粉沫，帶入聯(lián)合機(jī)循環(huán)段和曲軸箱，因還原的觸媒粉沫活性較高，在局部形成高溫，引燃機(jī)內(nèi)的殘存可燃?xì)怏w而爆炸。（四）對機(jī)體外油污、面紗清理，保持清潔，防止存有可燃物質(zhì)某甲醇廠德士古水煤漿加壓氣化裝置氣化爐B/C誤操作跳車事故案例原因分析1. 事件經(jīng)過：2004年10月29日中班，某甲醇廠德士古水煤漿加壓氣化裝置氣化爐中控操作工王某某在進(jìn)行B氣化爐鎖斗系統(tǒng)手動排渣時(shí)，XV0709沒有關(guān)閉，使氣化爐液位低低聯(lián)鎖跳車；B氣化爐爐跳車后，進(jìn)行連投，由于XV0703閥沒有打開，連投失敗，主操作郭某某在停B爐煤漿泵時(shí)，誤將C氣化爐爐煤漿泵停車，使氣化爐C聯(lián)鎖跳車。 分子篩純化系統(tǒng)CO2超標(biāo)事故三，再生不徹底造成CO2超標(biāo)。 分子篩純化系統(tǒng)CO2超標(biāo)事故五，分子篩使用時(shí)間過長，部分分子篩吸附劑粉化，床層降低，或分子篩吸附器床層破勛，分子篩吸附劑泄漏，使吸附容積降低造成CO2超標(biāo)。燒嘴頭部腔室的燒嘴冷卻水進(jìn)水管與頭部腔室的焊縫的破裂，導(dǎo)致高溫合成氣竄入燒嘴冷卻水盤管，燒嘴冷卻水?dāng)嗔?。高溫高壓合成氣沿?zé)炖鋮s水低壓(出口)管線竄出氣化爐，導(dǎo)致框架上出現(xiàn)較長的火焰。即使運(yùn)行多年的老廠，也依然存在操作不當(dāng)引起的燒嘴損壞的問題。我們初步認(rèn)定燒嘴冷卻水管燒壞的原因可能與燒嘴頭部腔室的水的進(jìn)出口位置有關(guān)。Texaco燒嘴垂直放置，不存在類似問題。由于在線監(jiān)測即時(shí)反映，可以盡早停車，避免事故發(fā)生。而冷卻水流量、壓力、溫度都較為遲鈍，合成氣稍有泄漏，根本沒有什么反映。據(jù)現(xiàn)場觀察，頂部預(yù)熱口的耐火磚未見損傷，爐內(nèi)掛渣均勻，這表明頂部的溫度正常。鑒于以上分析，我們向貴公司提出如下建議：① 對AA2燒嘴進(jìn)行修復(fù)，燒嘴頭部腔室的水的進(jìn)出口方位改為冷卻水下進(jìn)上出；修復(fù)燒嘴冷卻水管的外傷；對每個(gè)燒嘴進(jìn)行水壓試驗(yàn)(外壓)；每次投料前檢查工藝燒嘴狀況，通燒嘴冷卻水檢漏。⑤ 我們認(rèn)為A爐結(jié)構(gòu)沒有問題。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：① 新員工必須經(jīng)過嚴(yán)格全面系統(tǒng)培訓(xùn)，考核合格取證后方能上崗；② 加強(qiáng)員工責(zé)任心教育和安全教育。 某化肥廠德士古水煤漿加壓氣化裝置氣化爐托磚板法蘭損毀事故案例分析1. 托磚板損毀前后經(jīng)過05年10月23日夜班5：00，某化肥廠德士古水煤漿加壓氣化裝置氣化爐C托磚板溫度TI0722C從257℃持續(xù)上漲，氣化崗位中控主操作陳某馬上向氣化崗位負(fù)責(zé)人及大氮肥車間領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，同時(shí)通知電儀車間有關(guān)人員進(jìn)行確認(rèn)，大氮肥車間領(lǐng)導(dǎo)馬上要求進(jìn)行確認(rèn)處理，氣化崗位負(fù)責(zé)人馬上趕到現(xiàn)場進(jìn)行處理，5：48分時(shí)溫度上漲至709℃，后又回落至245℃，儀表人員認(rèn)為是溫度表失靈。㈠托磚板法蘭內(nèi)孔均勻損毀1. 高溫腐蝕在氣化爐燃燒室生成的粗煤氣中除含有CO、HCO2和H2O等主要成分外，另外還含有H2S、SO2等微量成分，進(jìn)入激冷室前溫度1000℃以上，~。2. 高溫沖蝕高溫、高速的粗煤氣攜帶著熔融態(tài)爐渣出錐底磚渣口后，在托磚板法蘭內(nèi)徑處產(chǎn)生湍流，對托磚板法蘭會產(chǎn)生沖刷、剪切作用，作用的結(jié)果是在托磚板法蘭內(nèi)孔處材料表層轉(zhuǎn)化為表面變形能，從而造成托磚板法蘭材料的沖蝕、剝離。但根據(jù)大連金重的張利偉、都吉哲等在《壓力容器》雜志2005年第4期上發(fā)表的論文《水煤漿氣化爐的制造》，其中有如下表1所示SA387Gr11CL2和SA182F11CL2的物理性能對照，可以看出，后者的性能要低于前者。國內(nèi)之所以沒有與SA387和SA182材料相對應(yīng)的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，無論是哈鍋還是大連金重在氣化爐制造時(shí)均選用相應(yīng)的進(jìn)口材料，就是因?yàn)閲鴥?nèi)在SA387Gr11CL2和SA182F11CL2類似材料生產(chǎn)技術(shù)水平和質(zhì)量保證方面與國外相比還是有一定差距的。本次砸錐底時(shí)發(fā)現(xiàn)澆筑料有好多縱向裂紋并且很好砸，也說明當(dāng)時(shí)砌爐可能是有問題?？赡茉谕写u板法蘭內(nèi)孔沒有擴(kuò)大到Φ930時(shí)，蠕變還不至于造成高溫粗煤氣噴出。3. 下降筒堵渣下降筒堵渣后，阻力變大，高溫、高壓的粗煤氣也可能對托磚板法蘭和激冷環(huán)的連接產(chǎn)生了一個(gè)撕扯作用，并加劇了高溫粗煤氣的噴出。2) 是否可以探討改造托磚板法蘭結(jié)構(gòu)，將其改為水夾套結(jié)構(gòu)。3. 加強(qiáng)原材料質(zhì)量控制1) 托磚板法蘭采用的材料SA182F11為美國ASME/ASTM牌號，供方采用了國內(nèi)生產(chǎn)的毛坯，有必要對鋼錠的生產(chǎn)、鍛件的鍛造等關(guān)鍵環(huán)節(jié)派人監(jiān)造。5. 外出考察和再學(xué)習(xí)隨著時(shí)間的推移和負(fù)荷的提高，我們現(xiàn)有氣化裝置的問題逐漸暴露，這套裝置要達(dá)到高負(fù)荷長周期運(yùn)行還有許多問題有待解決，應(yīng)該說從工藝操作到設(shè)備管理，我們對其還沒有真正吃透。到一個(gè)地方去交流和學(xué)習(xí)，時(shí)間不宜太短，參觀式的走馬觀花可能起不了預(yù)定考察的效果。原因分析：①排渣暢通后，渣口壓差卻一直偏高，只能一直采取提氧煤比的方法處理。 加強(qiáng)煤質(zhì)管理，原料、分析、氣化相關(guān)崗位多進(jìn)行聯(lián)系，及時(shí)對煤質(zhì)進(jìn)行分析，采取有效的監(jiān)控措施，確保煤質(zhì)穩(wěn)定。 在煤質(zhì)發(fā)生變化時(shí)，提氧煤比要緩慢，操作人員要有耐心，不能操之過急，堵渣時(shí)，使用XV0715泄壓要慎重，要注意時(shí)機(jī)。 氣化爐停車后，管道沖洗要徹底，保證質(zhì)量，激冷環(huán)要定期沖洗，做水分布試驗(yàn)。 渣口壓差高，處理無效，應(yīng)及時(shí)停車處理，避免燒壞下降管 某化工企業(yè)德士古水煤漿加壓氣化裝置氣化爐B爐水洗塔帶水事故案例分析1. 事故經(jīng)過：2005年8月30日夜班接班后，因系統(tǒng)壓力緩慢升高，德士古水煤漿加壓氣化裝置氣化爐氧煤比偏低，氣化崗位不斷地開大氧氣調(diào)節(jié)閥引（加）氧。1：26分V0901液位排盡，R0901溫度逐步恢復(fù)穩(wěn)定。3. 原因分析：經(jīng)過車間相關(guān)人員分析討論認(rèn)為，這次帶水事故的發(fā)生有可能是以下方面因素影響造成。③ 系統(tǒng)壓力突然下降，造成水洗塔氣體流速突然增大，造成帶水④ 水洗塔塔盤加水量過大，造成液泛，工藝氣帶水。④ 塔盤加水應(yīng)穩(wěn)定，同時(shí)根據(jù)負(fù)荷及時(shí)調(diào)整，滿負(fù)荷時(shí)流量不超過32m3/h。16:20該值班長發(fā)現(xiàn)德士古水煤漿加壓氣化裝置P14061灰水泵在運(yùn)行,很快找來現(xiàn)場崗位人員確認(rèn)并停泵（泵入口閥當(dāng)時(shí)未開），并聯(lián)系中控確認(rèn)。該值班長是這起事故的直接責(zé)任人和主要負(fù)責(zé)人。③ 加強(qiáng)現(xiàn)場設(shè)備管理、制定了機(jī)泵停機(jī)、各泵操票、確認(rèn)規(guī)定；對6000KV機(jī)泵的送電、斷電嚴(yán)格執(zhí)行操作票，由電氣車間進(jìn)行操作。5. 事故損失：① 11月16日磨機(jī)北軸瓦燒壞，停車16小時(shí)；② 7月17日磨機(jī)北軸瓦燒壞，兩系統(tǒng)減量生產(chǎn)8小時(shí)；③ 9月3日磨機(jī)北軸瓦燒壞，軸嚴(yán)重?fù)p傷，減產(chǎn)合成氨650噸。調(diào)度通知?dú)饣袣猓铣蓺饣鹁娣趴?，洗滌塔液位指示稍高但沒有高限報(bào)警。5. 事故損失：造成凈化預(yù)變和一變催化劑被淹，活性下降，系統(tǒng)阻力增加，被迫停車三天。某甲醇廠德士古水煤漿（GE水煤漿）加壓氣化氣化爐投料時(shí)發(fā)生的激冷室輕度爆炸事故分析一、 事故經(jīng)過三次事故均在氣化爐投料時(shí)，當(dāng)氧氣入爐 6～7s 后，在氣化爐激冷室發(fā)生爆炸。三、防范措施（一）在關(guān)鍵部位改造時(shí)需慎重。工藝操作人員立即進(jìn)行緊急停車處理。二、事故原因分析（一）變換系統(tǒng)停車時(shí)間較長，變換氣換熱器 管殼程存在溫差。三、防范措施（一）系統(tǒng)長時(shí)間停車后應(yīng)開啟變換升溫系統(tǒng)，或先接入少量水煤氣預(yù)熱設(shè)備，在變換爐前放空，消除變換氣換熱器 溫差后，再逐漸加量。此時(shí)發(fā)現(xiàn)氧氣放空量不變化，且無壓力顯示，空分車間副主任XXXX要求十三化建對孔板導(dǎo)壓管進(jìn)行檢查校驗(yàn)。 2008 年 8 月 20 日約 14 時(shí)，十三化建儀表技術(shù)員**通知中控室值班班長XX 孔板導(dǎo)壓管已修復(fù)，并告之說孔板法蘭有輕微泄漏。十三化建將此情況反映給控制室后，空分車間副主任XX XX 認(rèn)為不影響液氧泵試車，并指示液氧泵再次升速進(jìn)行調(diào)試。 此次事故雖然發(fā)生在空分車間，屬于一般惡性責(zé)任事故，全廠各級人員必須深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，堅(jiān)持事故處理“四不放過”的原則，提高認(rèn)識，積極行動起來，在本部門、本車間進(jìn)行安全隱患排查，確保試車工作安全、順利進(jìn)行。 （一）各級領(lǐng)導(dǎo)要高度重視試車安全，把此次事故提高到質(zhì)量安全體系有效運(yùn)行的高度來認(rèn)識問題，把安全放在一切工作的首位，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，有效管理，加大試車工作中每一個(gè)細(xì)節(jié)的監(jiān)督檢查，切切實(shí)實(shí)落實(shí)**公司和甲醇廠的安全管理制度，確保試車工作安全進(jìn)行。 （二）全廠各部室、各車間要牢固樹立“安全第一”思想，切實(shí)做到“不安全不生產(chǎn)”， 做到一級對一級負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照甲醇廠下發(fā)的“三查三定”要求執(zhí)行。 （三）各車間要重視試車工作，車間內(nèi)部要分工明確，各負(fù)其責(zé)，對試車過程中出現(xiàn)的任何問題都要進(jìn)行認(rèn)真確認(rèn)并研究處理措施。 （四）各車間要重視技術(shù)管理工作，技術(shù)人員要從標(biāo)準(zhǔn)、工序上充分考慮安全問題，試車時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行試車方案和交接班制度。 （五）各車間在試車前要加強(qiáng)對管理人員和職工的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，明確試車組織，加強(qiáng)試車過程中的執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)“一伸手”的安全性和可靠性。 （六）各車間要重視現(xiàn)場工作，要將控制室和現(xiàn)場有效結(jié)合起來，上傳下達(dá)通暢，確保不再出現(xiàn)類似事故。 （七）監(jiān)理要加強(qiáng)對現(xiàn)場試車工作的監(jiān)管力度，加強(qiáng)施工質(zhì)量和試車安全性的管理。 （八）各部門、車間要嚴(yán)格票證管理制度，從思想上徹底杜絕麻痹和僥幸心理。 （九）機(jī)電部制定下發(fā)甲醇廠氧氣管線、設(shè)備、閥門管理規(guī)定，絕對禁止帶壓在氧氣管線、設(shè)備、閥門進(jìn)行維修作業(yè)。 93 年4 月30 日 12:17，氣 化爐開車投料后，發(fā) 現(xiàn)氧氣入爐三十秒后仍有回升趨勢，值班長指令現(xiàn)場操作人員對氣化爐進(jìn)料系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查確認(rèn)，發(fā) 現(xiàn)氣化爐崗位（ 203）一樓地面煤漿倒淋管有煤漿泄漏，隨即對氣化爐崗位（203）框架上煤漿入爐管線進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)九樓煤漿進(jìn)料管線上的兩自動切斷閥間的倒淋閥嚴(yán)重關(guān)不到位。 （一）煤漿管線沖洗倒淋閥在執(zhí)行停車沖洗后關(guān)閉不到位。 （四）進(jìn)一步提高操作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，增強(qiáng)操作人員的判斷能力，對出現(xiàn)的異常情況做出正確的判斷及處理。 2011年2月24日，某系統(tǒng)操作人員1：00發(fā)現(xiàn)冷箱壓力出現(xiàn)明顯上升，當(dāng)時(shí)總控人員立即通知現(xiàn)場人員到現(xiàn)場檢查充氣閥是否開得過大，現(xiàn)場是否有誤噴砂情況，沒有發(fā)現(xiàn)異常， 認(rèn)為是儀表只是有問題，通知儀表人員查看了冷箱壓力變送器。 2：00現(xiàn)場操作人員發(fā)現(xiàn)冷箱北側(cè)約20米高度污氮管道連接處有珠光砂噴出。 原因分析 ﹙1﹚、扒砂后去掉廢舊支撐，更換此段管道。 ﹙2﹚、冷箱內(nèi)每次扒砂都應(yīng)該檢查支撐是否變形，是否合適，管道是否變形，焊縫是否開焊，并且安排專人負(fù)責(zé)檢查 此時(shí)3號空分裝置冷箱高壓氧氣送出管線上閥門狀態(tài)：送出閥PV3102開度100%,氧氣放空閥PV3109開度55%。所以說，只有保證純化系統(tǒng)運(yùn)行的穩(wěn)定，才能保證整個(gè)空分系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 事故分析 分子篩純化系統(tǒng)帶水事故分析：特點(diǎn)：帶水快，一般幾分鐘就有大量水帶入，由于水量大使分子篩表面粉化，強(qiáng)度降低，分子篩微孔大量堵塞，吸附容量減小。 結(jié)果和帶水事故一基本相同。 帶水事故四，預(yù)冷系統(tǒng)`冷卻泵、冷凍泵啟停頻繁或冷卻水、冷凍水調(diào)節(jié)幅度太大，使空冷塔內(nèi)形成液懸。結(jié)果和帶水事故五基本相同。 帶水事故七，空壓機(jī)壓力波動大且頻繁造成空冷塔處理空氣量忽的忽小，流速也忽大忽小，空冷塔內(nèi)冷卻水受到氣流沖擊，將水帶入分子篩吸附器內(nèi)，結(jié)果和帶水事故五基本相同。 帶水事故八，水冷塔下部液面計(jì)失靈（大部分出在液面計(jì)正壓管堵塞），實(shí)際液面遠(yuǎn)高于DCS上顯示液面，操作人員又沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，液面漫過污氮?dú)膺M(jìn)口管，水倒灌到正在再生的一罐分子篩吸附器里。 根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，13X分子篩吸附劑再生時(shí)加熱溫度控制在170℃左右，出口溫度達(dá)到85℃以上時(shí)停止加熱，進(jìn)入冷吹期，冷吹峰值根據(jù)分子篩吸附器結(jié)構(gòu)的不同、分子篩吸附劑床層厚度的不同，冷吹峰值也不相同，一般控制在140℃以上為最佳。安徽某公司空分裝置”氧氣管道爆炸事故2005年4月14日上午10時(shí)左右, 安徽省某公司機(jī)動科組織有關(guān)人員（總調(diào)度、機(jī)動科長、儀表負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)維修工人）共8人進(jìn)入調(diào)壓站進(jìn)行氣動調(diào)節(jié)閥更換作業(yè)。 張某想轉(zhuǎn)身關(guān)閥,受大火所阻,即快速跑向制氧車間,邊叫人滅火,邊關(guān)停氧壓機(jī)以切斷事故現(xiàn)場的氧氣,阻止火勢擴(kuò)大?！　∈潞螅ㄟ^爆炸現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，調(diào)壓站內(nèi)的氧氣管道被完全燒毀, 旁路管道的上內(nèi)部沒有燃燒痕跡，證明管道被炸開?！　∈潞蠼?jīng)調(diào)查，該調(diào)壓管線的氣動調(diào)節(jié)閥經(jīng)常發(fā)生閥芯內(nèi)漏故障，投產(chǎn)以