【正文】 級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。（四）符合法律、法規(guī)及省級(jí)以上政府部門(mén)規(guī)范性文件規(guī)定的其他條件。（三）對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，保護(hù)患者的隱私。（六）具備健全的日志管理等制度和操作規(guī)程，有工作參數(shù)修改、數(shù)據(jù)字典維護(hù)、用戶(hù)權(quán)限控制、操作口令或密碼設(shè)置修改、數(shù)據(jù)安全操作、數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)、故障排除等系統(tǒng)維護(hù)。第四章 電子病歷基本范疇和內(nèi)容要求第二十三條 根據(jù)患者就診流程及臨床診療工作特點(diǎn)，電子病歷包括門(mén)（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。在患者再次門(mén)診就診時(shí)，能夠更新患者信息（如婚姻狀況、職業(yè)、工作單位等）并留有歷史記錄。初診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)等。第二十九條 急診留觀(guān)記錄是指急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄。第三十條 門(mén)（急）診輔助檢查報(bào)告單是指患者門(mén)（急）診期間所做各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄?；颊邆€(gè)人信息包括患者姓名、性別、身份證號(hào)、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、通訊地址、郵政編碼、聯(lián)系電話(huà)，聯(lián)系人姓名、聯(lián)系人的電話(huà)，費(fèi)用類(lèi)別，病案號(hào)等。第三十三條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。（一）患者一般情況可由系統(tǒng)自動(dòng)生成，包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等內(nèi)容。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行記錄。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)注明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)及檢查時(shí)間。入院時(shí)的診斷一律寫(xiě)“初步診斷”。第三十五條　再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)錄入的記錄。第三十七條　患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。第三十九條　病程記錄的內(nèi)容及錄入要求。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)新入院的危急重患者入院24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。疑難病例討論記錄應(yīng)注意按發(fā)言人順序記錄每個(gè)參加討論者的分析意見(jiàn)，不能只寫(xiě)綜合討論結(jié)果。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師錄入完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前錄入完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)作獨(dú)立頁(yè)顯示。內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十三）麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)獨(dú)立頁(yè)顯示，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在手術(shù)室分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并數(shù)字認(rèn)證簽名。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后患者的全身和局部情況、應(yīng)用何種引流、引流管處理注意事項(xiàng)、術(shù)后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱(chēng)及劑量，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)等。病程記錄顯示時(shí)，每頁(yè)楣欄處應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、患者姓名和唯一標(biāo)識(shí)號(hào)。第四十一條　死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等，并有記錄醫(yī)師及主持人的數(shù)字認(rèn)證簽名等。下達(dá)時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。第四十四條　輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。第四十六條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。成立電子病歷管理部門(mén)并配備專(zhuān)職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門(mén)（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。 第五十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后不得修改。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。第五十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)，并留有申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件。 第五十八條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要調(diào)閱、復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。 第六十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。24 /