河北省電子病歷基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則-wenkub
2023-04-27 03:47:06 本頁(yè)面
【正文】 能力。（二）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機(jī)制，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。（二）具有專(zhuān)門(mén)的管理部門(mén)和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)，符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)規(guī)定，并具有相應(yīng)的法律效應(yīng)。第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話、門(mén)診病歷號(hào)碼、住院病歷號(hào)碼、影像和特殊檢查資料號(hào)碼等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的歷次醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。第十二條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員建立的電子病歷的權(quán)利和責(zé)任。第十條 電子病歷采用電子簽名形勢(shì)，醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。第七條 電子病歷包括門(mén)（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。電子病歷是基于信息技術(shù)網(wǎng)絡(luò)的臨床信息系統(tǒng)，應(yīng)用文字處理軟件（如Word文檔、WPS文檔等）編輯、打印的病歷文檔，不屬于本實(shí)施細(xì)則所稱(chēng)的電子病歷。河北省電子病歷基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 總則第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》和衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等法律、法規(guī)和規(guī)范，制定本實(shí)施細(xì)則。第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。記錄日期和時(shí)間由電子病歷系統(tǒng)按年、月、日設(shè)定并自動(dòng)生成，使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，記錄時(shí)間采用24小時(shí)制。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》及省衛(wèi)生廳《河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則（試行）》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱(chēng)、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按下列原則設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限： （一）權(quán)限劃分原則：住院醫(yī)師可執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)（錄入）、瀏覽、修改等操作；主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作；副主任、主任醫(yī)師可執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制、管理、封存歸檔等操作；醫(yī)務(wù)、病案管理部門(mén)可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等操作。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予以電子簽名確認(rèn)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置相應(yīng)功能，實(shí)現(xiàn)同一患者個(gè)人信息在病歷記錄中的自動(dòng)生成，以保證患者姓名、性別、年齡等信息不再重復(fù)錄入，為醫(yī)療工作提供方便。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。（三）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等。應(yīng)當(dāng)能夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的完整性、連續(xù)性。（五）電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。第二十二條 電子病歷應(yīng)允許醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)專(zhuān)業(yè)軟件的嵌入，為醫(yī)務(wù)人員提供專(zhuān)業(yè)性幫助。包括患者姓名、性別、身份證號(hào)、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。第二十八條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)錄入搶救記錄，搶救記錄補(bǔ)記時(shí)要記錄搶救時(shí)間，具體到分鐘。急診留觀病例書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容按照《河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則（試行）》的要求實(shí)施。第三十二條 住院電子病歷首頁(yè)包括患者個(gè)人信息和簡(jiǎn)要醫(yī)療信息?；颊咴俅稳朐簳r(shí)，首頁(yè)中個(gè)人信息可由電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)生成，能更新患者信息（如年齡、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位等）和診療信息并留有歷史記錄。 第三十四條 入院記錄的內(nèi)容及錄入要求。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史具體書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求參照《河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則（試行）》執(zhí)行。（八）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）顯示錄入入院記錄的醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求參照《河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則（試行）》實(shí)施。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)錄入病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診
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