【正文】 細胞增殖動力學與細胞分裂、分化的控制和腫瘤的治療密切相關(guān)，可用以指導化療、放療方案的設(shè)計。腫瘤的生長方式與腫瘤類型、分化程度和發(fā)生部位均有關(guān)。 腫瘤的浸潤與轉(zhuǎn)移 1 腫瘤 的浸潤 某些組織或細胞在質(zhì)和量兩方面異常地分布于細胞間隙的現(xiàn)象稱浸潤。 2 腫瘤的轉(zhuǎn)移 瘤細胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、 血管或體腔，被帶到他處繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤類型相同的腫瘤，這一過程稱轉(zhuǎn)移。放射治療是腫瘤治療過程中不可缺少的手段， 70％的患者在不同時期內(nèi)都需要放射治療（包括根治性治療和姑息性治療）。 目前化學藥物治療分為根治性化療、輔助性化療、誘導化療與姑息化療。細胞對它們的敏感性與增殖狀態(tài)有關(guān)，主要作用于某一時相。 ② 對藥物中度敏感的腫瘤，如乳腺癌、肺癌、腎母細胞癌、神經(jīng)母細胞瘤、尤文氏瘤等，可采用綜合治療，病變廣泛者可僅用藥物治療。 2 腫瘤化療的治療屏障 (1) 無選擇性 目前使用的抗癌藥均有程度不同的不良反應(yīng)，在殺傷癌細胞的同時，對正常細胞和組織也有一定損害，包括近期反應(yīng)與遠期反應(yīng)。對小鼠肺臟 S180肺癌生長的抑瘤作用較原藥有顯著提高（ P） [5]。 (3) Jain氏屏障 實體癌具有完全不同于正常組織的血管結(jié)構(gòu)，瘤體中心靜壓較高，外圍靜壓較低，形成所謂 Jain氏屏障 [6]，阻止抗癌藥進入瘤體內(nèi)，無法顯現(xiàn)應(yīng)有的療效。 3 耐藥機理與多藥耐藥性 (1)耐藥機理 化學藥物對增殖迅速的腫瘤，特別是初始病人，療效最好。 (2) 多藥耐藥性 腫瘤細胞對化療藥物產(chǎn)生抗藥性是化療失敗的主要原因。多藥耐藥性主要見于天然來源 的抗癌藥，如長春堿類、鬼臼毒素、紫杉醇類與蒽環(huán)類抗生素。 4 腫瘤化療研究展望 今后將增加作用于 分子靶和其它靶 位 的藥物，研究抗藥基因的調(diào)變劑、凋亡誘導、多功能干細胞的基因?qū)爰凹毎麄鲗幬?，研究抗轉(zhuǎn)移藥物及作用于 DNA及其修復的藥物。當腫瘤能有效地刺激免疫系統(tǒng)時， 會產(chǎn)生抑制腫瘤的抗腫瘤免疫細胞， 腫瘤就難以發(fā)展。因此，如能調(diào)控宿主抗腫瘤免疫應(yīng)答相關(guān)的免疫抑制因子，就可以有效治療腫瘤。 成功的抗原特異性 T細胞免疫治療應(yīng)能修復患者的抗原提呈和 T細胞功能缺陷，消除腫瘤 的免疫抑制因素，最重要的是應(yīng)使靶抗原適合臨床應(yīng)用和不會引發(fā)免疫逃逸的危險?；蛑委煹膬?yōu)點包括：療效專一、療效長、能夠治療傳統(tǒng)藥物無法治療的疾?。ㄈ邕z傳?。? 2. 載體 基因的導入一般均需要載體。 3. 轉(zhuǎn)染 目的基因必須轉(zhuǎn)染腫瘤靶細胞進入細胞核，并能表達 ，才能發(fā)揮應(yīng)有作用?？诜蛑委煈?yīng)用的兩個主要領(lǐng)域為：糾正性基因治療和經(jīng)由 Peyer 氏結(jié)（小腸中獨立存在的結(jié)構(gòu)，系免疫系統(tǒng)的入口）引起的遺傳性粘膜免疫。自 1990年基因治療腺苷脫氨酶（ ADA）缺乏癥開始進行的第一個基因治療臨床試驗以來，已有成百個臨床試驗方案在進行中（主要在美國），但絕大多數(shù)的效果并不理想。在核酸生物合成過程中，首先是從其前體形成核苷酸，然后這些核苷酸按一定順序聚合形成核酸。 10 化學治療中大多數(shù)藥物以普通劑型給藥，通常被細胞組織和器官攝取，自由地分布于體內(nèi)，而不是定向分布于其藥理學受體。尤其是一般的抗癌藥物，在殺死癌細胞的同時也殺死正常細胞，毒副作用大，更需要制成能使藥物特異性地到達靶位的靶向給藥系統(tǒng)，既提高藥效，也降低毒副作用。 靶向抗癌 藥物的 細胞 生物學 基礎(chǔ) [9] 藥物到達靶位的解剖學和生理學途徑見圖 21。圖 21給出了各種被動的和主動 轉(zhuǎn)運 使藥物到達靶位的途徑或機制。內(nèi)吞作用是質(zhì)膜的內(nèi)化現(xiàn)象，內(nèi)化常伴有胞外物質(zhì)（如顆?；蛉芤海┑耐倘?。吞噬 作用由單核吞噬細胞系統(tǒng)（ MPS）的吞 12 噬細胞來完成。如果藥物粒子給藥系統(tǒng)能避免 MPS的攝取，達到靶位的機會就提高。 吞飲作用 比吞噬 更普遍，幾乎存在于所有細胞中（包括吞噬細胞）。吸附吞飲是大分子通過吸附結(jié)合到細胞膜表面被內(nèi)化的過程。這種微酸性的 pH環(huán)境使受體 ?藥物載體復合物發(fā)生解離，釋放的受體可供再循環(huán)使用。被吞飲物質(zhì)的分子體積愈大愈不利于其跨膜轉(zhuǎn)移。上皮細胞側(cè)面分化形成的特殊結(jié)構(gòu)為細胞間連接（包括緊密連接、中間連接和縫隙連接），細胞間連接不僅是細胞粘著的部位，同時可使細胞間隙緊密，防止細胞外物質(zhì)流入細胞間隙（細胞旁路途徑），有的還是細胞間交換信息的場所。大分子物質(zhì)（粒子狀的和可溶性的），包括肽類和蛋白質(zhì)，給藥后同樣能通過以上途徑，進入全身循環(huán)。 大分子物質(zhì)經(jīng)小腸上皮轉(zhuǎn)運可通過液相吞飲或特殊的（受體介導的）內(nèi)吞作用進行。由于集合淋巴結(jié)隨年齡的增加而顯著減少，所以這種轉(zhuǎn)運途徑 主要 適宜于年輕個體。藥物透過血管的轉(zhuǎn)運過程稱為 “ 外遷 ” ，它受控于毛細血管壁的透過性。它由單層的內(nèi)皮細胞通過細胞間連接構(gòu)成。質(zhì)膜小泡在物質(zhì)經(jīng)內(nèi)皮細胞的吞飲轉(zhuǎn)運過程中發(fā)揮作用。竇狀隙型毛細血管的內(nèi)皮細胞間隙可達 150 nm 寬。例如，小靜脈毛細血管部份的內(nèi)皮細胞較薄 (170 nm)，且常有間隙，大約 30％的小靜脈接合處有約 6 nm的間隙。小動脈細胞間的密閉性強，小靜脈細胞間的密閉性很差。對蛋白質(zhì)而言，自由通過腎小球內(nèi)皮的閾相對分子質(zhì)量為 60000～ 70 000，相對分子質(zhì)量大于 70 000 時，則主要留在血液中直至被降解和被消除。 大分子物質(zhì)在組織間隙的透出量由毛細血管結(jié)構(gòu)、微血管數(shù)量和表面積大小決定。 炎癥導致的毛細血管透過性改變是由組胺、緩激肽和一系列介質(zhì)作用引起的。 可溶性的大分子物質(zhì)透過內(nèi)皮屏障比粒子性的大分子物質(zhì)更容易，體液穿過內(nèi)皮的速 率 與流體靜壓力和滲透壓力之差直接相關(guān)。用對肝細胞膜特異敏感的配體修飾粒子后，粒子也能進入肝細胞。 17 圖 23 淋巴循環(huán)與血循環(huán)之間的關(guān)系 如圖 23所示，淋巴管起源于結(jié)締組織間的毛細淋巴管。研究表明：小于 30 nm的可溶性大分子能夠進入淋巴系統(tǒng)，而大于50 nm的粒子則留在間隙里充當緩釋庫。滯留在腫瘤間隙的大分子藥物或載藥膠體粒子可被腫瘤相關(guān)蛋白水解酶水解釋放，再進入細胞內(nèi)或細胞間隙。藥物在靶位和非靶位的相對分布量決定了藥物的療效和毒性。Boddy等用了三室藥動學模型來描述這些過程，如圖 24所示。 載藥的納米給藥系統(tǒng)將藥物包封于納米載體內(nèi)，對藥物的釋放通常具有緩釋作用。 因而，如果 給藥 系統(tǒng)分布到靶位的速率很慢，或者從靶位清除的速率大于其分布速率，靶位就不能獲得足夠藥量以產(chǎn)生預(yù)期療效。給藥系統(tǒng)或藥物在靶位內(nèi)的結(jié)合降低了可供清除的濃度。 按照 Levy 的模型，如果藥物從活性部位的清除速率與從體內(nèi)的清除速率之間存在大的差異，如果治療部位的有效劑量與血漿中的有效劑量的比率較小，并且靶位的清除不代表生物轉(zhuǎn)化，那么隨 靶向給藥系統(tǒng) 給藥量的持續(xù)增加，體內(nèi)藥物的量將逐步積累，從而增強藥理活性。但對于靶向給藥系統(tǒng)，藥物濃度和藥理活性的關(guān)系會隨器官或組織的不同而有差異，因而要復雜得多。 2. 靶向效率 靶向效率（ te）定義如下： te=(AUC)靶 /(AUC)非靶 式中 te值表示 納米給藥系統(tǒng) 或藥物溶液對靶器官的選擇性。 3. 峰濃度比 峰濃度比（ Ce）定義如下： Ce=(Cmax)p/(Cmax)s 式中 Cmax為峰濃度，每個組織或器官中的 Ce值表明 納米給藥系統(tǒng) 改變藥物分布的效果， Ce值愈大，表明改變藥物分布的效果愈明顯。 納米脂質(zhì)體 脂質(zhì)體 (liposomes)系指將藥物包封于類脂質(zhì)雙分子層（厚度約 4 nm）內(nèi)而形成的微型 囊 泡。水溶性藥物包封于雙分子層的親水基團夾層中，而脂溶性藥物則分散于雙分子層的疏水基團的夾層中。納米 脂質(zhì)體還可以用于透皮給藥、眼部給藥、鼻腔給藥、口腔給藥、肺部給藥和口服給藥等制劑的載體，可以增加藥物（包括抗癌藥）的吸收。隨著磷脂分子的濃度增加，磷脂分子在空氣 水界面上布滿后，則轉(zhuǎn)入水中，被水完全包圍時，其極性基團面向外側(cè)的水相，而非極 性的烴基彼此面對面形成板狀雙分子層或球狀。當溫度升高時，脂質(zhì)體雙分子層中?；鶄?cè)鍵可從有序排列變?yōu)闊o序排列，從而引起一系列變化，如由 “ 膠晶 ” 變?yōu)橐壕B(tài)，膜的橫切面增加、厚度減少、流動性增加等。脂質(zhì)體表面的電性對其包封率、穩(wěn)定性、靶器官分布及對靶細胞的作用均有影響。 (4) 與細胞的作用 納米脂質(zhì)體屬于膠體系統(tǒng)， 在 體內(nèi)細胞水平上有吸附、脂交換、融合等過程，能增強細胞攝入，克服耐藥性。磷脂可以在體內(nèi)合成或轉(zhuǎn)化，如腦磷脂可以轉(zhuǎn)化成卵磷脂和絲氨酸磷脂，絲氨酸磷脂也可轉(zhuǎn)化為腦磷脂。 ① 超聲波高度分散法 將水溶性藥物溶于磷酸鹽緩沖液，加入磷脂、膽固醇與脂溶性藥物共溶于有機溶劑的溶液，攪拌蒸發(fā)除去有機溶劑，殘液經(jīng)超聲波處理，然后分離出納米脂質(zhì)體。 ④ 薄膜 超聲法 將磷脂、膽固醇等類脂質(zhì)及脂溶性抗腫瘤藥物溶于有機溶劑中，然后在 旋轉(zhuǎn)蒸發(fā)儀 中旋轉(zhuǎn)蒸發(fā)，使 旋轉(zhuǎn)瓶 壁上形成薄膜；將水溶性抗抗腫瘤藥物溶于磷酸鹽緩沖液中，加入燒瓶中不斷攪拌，即得多室脂質(zhì)體。可得納米脂質(zhì)體。形成膠束時兩親性單體的最低濃度稱為臨界膠束濃度（ critical micelle concentration, CMC）。 象肥皂那樣的低分子表面活性劑的膠束不適合作為藥物的載體，因為它們的CMC值較高，而且稀釋后（如進入體內(nèi)被體液稀釋）膠束的解締合速率也高，膠束很不穩(wěn)定。通常作為 載藥系統(tǒng)的多是嵌段共聚物。聚合物膠束不僅具有被動靶向作用，且因其外殼親水和 粒徑小而不易被蛋白識別和巨噬細胞吞噬，延長血中循環(huán)時間，進一步有利于對腫瘤等的靶向作用。 聚合物膠束還可以結(jié)合特異性配體或抗體而具有主動靶向作用 [1214]。均聚物不是兩親性結(jié)構(gòu)，不能用作膠束；兩親性接枝共聚物可以在水中形成締合數(shù)較小的膠束，但無法緊密結(jié)合，往往有疏水鏈外露，從而因疏水鏈靠近而聚集，穩(wěn)定性低，也不適于載藥。它們之間可以構(gòu)成二嵌段或三嵌段兩親性共聚物。如 PEO同帶負電荷 的聚天氨酸（ PAsp）制成帶負電荷的 PEOPAsp嵌段共聚物，同理亦可制成帶正電荷的 PEO聚羥氨酸嵌段共聚物，將此兩種共聚物溶液相混攪拌，可自組裝成聚合物膠束。載藥膠束的示意圖見圖 26。本法比透析 凍干法的載藥量略高。但需在聚合物分子上需有或先接上易起反應(yīng)的活性基團，應(yīng)用上受到限制。膠束的親水外殼也可以包封親水性藥物，但包封的量相對較低。 1 納米乳的 形成及其特性 關(guān) 于納米乳的本質(zhì)及形成的機理， Hoar and Schulman（ 1943）認為界面張力起重要 作用，在乳化劑及助乳化劑的作用下，納米乳中不僅出現(xiàn)油、水間的超低界面張力，而且出現(xiàn)負的界面張力，因而納米乳極其穩(wěn)定；另一些學者不同意負界面張力的說法。故目前多數(shù)人認為納米乳是界于普通乳和膠束溶液之間的一種穩(wěn)定的膠體分散系統(tǒng)，又稱膠束乳，它同膠束均屬于熱力學穩(wěn)定系統(tǒng)。從降低毒性考慮，一般不傾向用合成的非離子型表面活性劑作藥用膠束的乳化劑。 ② 需要加入助乳化劑 助乳化劑可插入到乳化劑界面膜中，形成復合凝聚膜，提高膜的牢固性和柔順性，又可增大乳化劑的溶解度，進一步降低界面張力，有利于納米乳的穩(wěn)定。但少數(shù)離子型表面活性劑（如 AerosolOT）和非離子型表面活性劑能使界面張力降到臨界值 (10－ 2mN/m)，不加助乳化劑也可形成 O/W型納米乳。一般不同的油對乳化劑的 HLB值有不同的要求。在油、水、乳化劑和助乳化劑 4個組分中，一般可將乳化劑及其用量固定，水、油、助乳化劑三個組分占正三角形的三個頂點，在恒溫制作相 圖（圖27）。 30 也可以在 4個組分中用其中兩個組分按一定質(zhì)量比配成混合液（如乳化劑＋助乳化劑）作為正三角形的一個頂點，其余油和水兩個純組分作為另外兩個頂點組成 準 三元相圖。所需乳化劑（磷脂）的量由圖計算為 28%~%?？梢姼牧枷鄨D可獲得乳化劑含量低的穩(wěn)定納米乳。如先將親水性乳化劑同助乳化劑按要求的比例混合，在一定溫度下攪拌，再加一定量的油相，混合攪拌后，用水滴定此渾濁液至透明，即得。如采用微流態(tài)化法（ microfluidization）制備脂質(zhì)體納米乳。所得脂質(zhì)體粒徑約 120 nm。 3 納米乳中藥物的分配、釋放與吸收 (1) 藥物的分配 藥物在油、水兩相中有一定的分配系數(shù)，因此在納米乳的兩相中也有一定的分配。 (2) 藥物的釋放 藥物從 O/W型納米乳中釋放，可以分為從水相釋放和從油相釋放兩部份。 從載體中釋藥的研究，要盡量接近體內(nèi)條件，對靜脈給藥的要維持血液的 pH值。人體清蛋白也 33 常用作釋藥介質(zhì)的潛溶劑，以研究親脂性藥物（尤其是透皮制劑及靜注制劑）的釋藥特性。 ② 總體液平衡反向透析法 為了避免將納米乳封閉在透析袋內(nèi)， 本法將 O/W型納米乳直接放入一定體積的釋放介質(zhì)內(nèi)于 37℃ 攪拌，同時用透析袋內(nèi)盛空白釋放介質(zhì)置于其中 。通常 1h以內(nèi)藥物就全部釋放到介質(zhì)中去了。前面從體外釋藥動力學得到的、藥物從納米乳中的釋放主要是受擴散分配的控制這一結(jié)論，當應(yīng)用于體內(nèi)時，僅限于親脂性低的藥物。提高藥物在納米乳載體中的熱力學活度可以 克服角質(zhì)層障礙。 ② 皮下注射的吸收 有人用生物相容性材料，將水溶性藥物作成皮下注射的W/O型納米乳，平均粒徑為 18