【正文】 障礙，也是極待解決的難題。多藥耐藥性主要見(jiàn)于天然來(lái)源 的抗癌藥，如長(zhǎng)春堿類(lèi)、鬼臼毒素、紫杉醇類(lèi)與蒽環(huán)類(lèi)抗生素。其共同特點(diǎn)是： ① 一般為親脂性藥物，相對(duì)分子質(zhì)量在300~900之間， ② 通過(guò)被動(dòng)擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞； ③ 藥物在 MDR細(xì)胞內(nèi)濃度太低，不足以發(fā)揮抗癌作用； ④ MDR細(xì)胞內(nèi) 有 MDR基因及其編碼特殊的糖蛋白（ pgp），可與抗癌藥物結(jié)合，由 ATP提供能量，將藥物從細(xì)胞質(zhì)內(nèi)泵出膜外，顯示抗藥現(xiàn)象；⑤ 還有 MDR相關(guān)蛋白、肺耐藥蛋白、谷胱苷肽及谷胱苷肽 S轉(zhuǎn)移酶等，也同 MDR有關(guān)。 目前雖有一些可使多耐藥性逆轉(zhuǎn)的藥物（如地爾硫 艸卓 等鈣離子通道抑制劑和氯丙嗪等鈣調(diào)節(jié)蛋白抑制劑），但因用量太大等，機(jī)體難以忍受。尚需進(jìn)一步尋找更有效的藥物或基因治療以克服多藥耐藥性。 4 腫瘤化療研究展望 今后將增加作用于 分子靶和其它靶 位 的藥物，研究抗藥基因的調(diào)變劑、凋亡誘導(dǎo)、多功能干細(xì)胞的基因?qū)爰凹?xì)胞傳導(dǎo)藥物，研究抗轉(zhuǎn)移藥物及作用于 DNA及其修復(fù)的藥物。預(yù)計(jì) 21世紀(jì)人類(lèi)基因組研究將成為癌癥藥物的基礎(chǔ)，逐漸發(fā)展的基因藥物的效果與數(shù)量將超過(guò)傳統(tǒng)的抗癌藥物。但由于癌癥發(fā)生的多因素與多階段性，難以找到單一的特效藥物，人類(lèi)要最終戰(zhàn)勝癌癥，仍然任 重道遠(yuǎn)。 [1] 腫瘤的免疫治療 [8] 腫瘤對(duì)宿主的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生互相矛盾的效應(yīng)：既刺激免疫細(xì)胞，也抑制免疫細(xì)胞。當(dāng)腫瘤能有效地刺激免疫系統(tǒng)時(shí)， 會(huì)產(chǎn)生抑制腫瘤的抗腫瘤免疫細(xì)胞， 腫瘤就難以發(fā)展。但是，由于腫瘤產(chǎn)生一些抑制性細(xì)胞因子并破壞抗腫瘤免疫應(yīng)答因子，這些免疫抑制因子通過(guò)抑制宿主的抗腫瘤免疫細(xì)胞，阻止對(duì)腫瘤的識(shí)別和/或抑制免疫細(xì)胞的殺瘤作用。免疫抑制因子對(duì)宿主免疫應(yīng)答的影響與許多因素有關(guān)，包括腫瘤的類(lèi)型、位置、細(xì)胞因子的微環(huán)境、抑制因子出現(xiàn)的時(shí)間、特異性免疫細(xì)胞的來(lái)源和活化狀態(tài)等，加之人們遠(yuǎn) 未弄清所有的腫瘤的免疫抑制因子，要避免腫瘤使免疫應(yīng)答失活并不容易。事實(shí)上，腫瘤性生長(zhǎng)證實(shí)免疫系統(tǒng)和所有抑制腫瘤的機(jī)制均未能起作用。因此，如能調(diào)控宿主抗腫瘤免疫應(yīng)答相關(guān)的免疫抑制因子，就可以有效治療腫瘤。 8 腫瘤的免疫治療是以 T細(xì)胞免疫為基礎(chǔ)的，它通過(guò)腫瘤相關(guān)抗原（即人腫瘤表達(dá)能被細(xì)胞免疫特異識(shí)別的抗原）而加速。尋找腫瘤相關(guān)抗原是腫瘤免疫治療發(fā)展的關(guān)鍵因素。作用于 T細(xì)胞的細(xì)胞因子療法對(duì)某些患者已經(jīng)取得顯著的臨床效果。 成功的抗原特異性 T細(xì)胞免疫治療應(yīng)能修復(fù)患者的抗原提呈和 T細(xì)胞功能缺陷，消除腫瘤 的免疫抑制因素，最重要的是應(yīng)使靶抗原適合臨床應(yīng)用和不會(huì)引發(fā)免疫逃逸的危險(xiǎn)。 腫瘤免疫治療目前有兩種主要方法： ① 從患者體內(nèi)取出腫瘤特異性 T細(xì)胞，在體外增殖后再輸回給患者，抗原特異性 T 過(guò)繼治療對(duì)巨細(xì)胞病毒所致的疾病等，是安全的和有效的； ② 接種腫瘤特異和腫瘤相關(guān)抗原的疫苗，用以激活特異性抗腫瘤細(xì)胞免疫和 /或體液免疫，已表明雖然大多數(shù)疫苗接種可以引起免疫應(yīng)答，但目前尚未能獲得期望的臨床效果。 腫瘤的基因治療 基因是遺傳的生物學(xué)單位，是脫氧核糖核酸（ DNA）分子的組成部分?；蛑委熓峭ㄟ^(guò)對(duì) 人體基因進(jìn)行補(bǔ)充、封閉、修正或改造（基因作靶點(diǎn)），或?qū)⑼庠葱曰蛞塍w內(nèi)（基因作手段），從而改變患者的遺傳物質(zhì)，達(dá)到治療的目的?；蛑委煹膬?yōu)點(diǎn)包括：療效專(zhuān)一、療效長(zhǎng)、能夠治療傳統(tǒng)藥物無(wú)法治療的疾病（如遺傳?。?。腫瘤基因治療的方案包括： ① 在體外將目的基因?qū)肽[瘤細(xì)胞，再將修飾過(guò)的靶細(xì)胞轉(zhuǎn)入體內(nèi)； ② 將目的基因載體注入或?qū)塍w內(nèi)腫瘤組織，進(jìn)行局部性基因治療，目前研究最多； ③ 將目的基因載體注入血液循環(huán)進(jìn)行全身基因治療，對(duì)免疫基因治療尤為有用。基因治療的關(guān)鍵就是目的基因、載體和轉(zhuǎn)染 3個(gè)環(huán)節(jié) [2]。 1. 目的 基因 有抗癌基因、自殺基因、反義基因、抗血管生成基因以及修飾基因等。 2. 載體 基因的導(dǎo)入一般均需要載體。理想的載體應(yīng)： ① 體外易獲得，劑量大、純度高； ② 對(duì)細(xì)胞或組織的選擇性和轉(zhuǎn)染力強(qiáng)； ③ 能在腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量繁殖； ④ 腫瘤細(xì)胞破裂后還能再攻擊其它腫瘤細(xì)胞，但不損害正常細(xì)胞。 目前常用的載體有重組逆轉(zhuǎn)錄病毒、重組腺病毒等與非病毒載體，如脂質(zhì)體、陽(yáng)離子聚合物、噬菌體以及納米粒等。尋求優(yōu)良的載體是將基因?qū)肽繕?biāo)細(xì)胞并 9 發(fā)揮應(yīng)有作用的關(guān)鍵。 3. 轉(zhuǎn)染 目的基因必須轉(zhuǎn)染腫瘤靶細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞核，并能表達(dá) ，才能發(fā)揮應(yīng)有作用。促進(jìn)轉(zhuǎn)染的方式通常有病毒介導(dǎo)、寡核苷酶直接注射、受體介導(dǎo)、脂質(zhì)體介導(dǎo)等 [6]。 雖然大多數(shù)基因治療研究集中于注射給藥，口服給藥（包括口服基因疫苗）的研究亦有發(fā)展且更具有吸引力?？诜o藥需克服消化道的酸性和多種酶的破壞作用，以及胃腸道上皮細(xì)胞的透過(guò)阻力，但是，它具有可實(shí)現(xiàn)靶向性、非損傷性、提高病人的順應(yīng)性等明顯優(yōu)點(diǎn)?？诜蛑委煈?yīng)用的兩個(gè)主要領(lǐng)域?yàn)椋杭m正性基因治療和經(jīng)由 Peyer 氏結(jié)（小腸中獨(dú)立存在的結(jié)構(gòu)，系免疫系統(tǒng)的入口）引起的遺傳性粘膜免疫。 基因治療的難點(diǎn)包括如何將目的基因有 效的導(dǎo)入目標(biāo)細(xì)胞的細(xì)胞核內(nèi)（即轉(zhuǎn)染）并高效表達(dá)、插入到宿主 DNA的正確位置、其表達(dá)應(yīng)受體內(nèi)的調(diào)控和如何克服機(jī)體的免疫反應(yīng)和排斥反應(yīng)。轉(zhuǎn)染率低或表達(dá)無(wú)力有效性就差，插入位置不正確就可能改變宿主 DNA 的原有功能，同表達(dá)失控或排斥反應(yīng)等一樣，會(huì)對(duì)人體帶來(lái)嚴(yán)重危害。基因治療由于有效性問(wèn)題，特別是安全性問(wèn)題，目前還處于試驗(yàn)階段。自 1990年基因治療腺苷脫氨酶（ ADA）缺乏癥開(kāi)始進(jìn)行的第一個(gè)基因治療臨床試驗(yàn)以來(lái)，已有成百個(gè)臨床試驗(yàn)方案在進(jìn)行中（主要在美國(guó)），但絕大多數(shù)的效果并不理想。已經(jīng)有一些治療基因獲得專(zhuān)利（主要在美 國(guó)），目前還沒(méi)有基因治療的產(chǎn)品上市。雖然基因治療將會(huì)給腫瘤治療帶來(lái)革命性變化，但要達(dá)到臨床廣泛應(yīng)用，人類(lèi)還有很長(zhǎng)的路要走。 靶向 納米抗癌藥物的 生物學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué) 基礎(chǔ) 抗癌藥物的作用部位 惡性腫瘤不斷增殖的物質(zhì)基礎(chǔ)是其旺盛的核酸和蛋白質(zhì)的生物合成。在核酸生物合成過(guò)程中，首先是從其前體形成核苷酸，然后這些核苷酸按一定順序聚合形成核酸。分子生物學(xué)告訴我們， DNA是模板，由 DNA形成信使 RNA（ mRNA）和各種轉(zhuǎn)運(yùn) RNA（ tRNA），共同負(fù)責(zé)在核蛋白體上用氨基酸為原料合成蛋白質(zhì)?？鼓[瘤 藥物就是作用在這些環(huán)節(jié)上 [3]。如抗葉酸化合物作用于核苷酸前體合成到核苷酸階段，放線菌素 D作用于 DNA到 mRNA階段，肼類(lèi)和長(zhǎng)春花生物堿作用于氨基酸經(jīng) tRNA到核蛋白體階段，等。 10 化學(xué)治療中大多數(shù)藥物以普通劑型給藥，通常被細(xì)胞組織和器官攝取，自由地分布于體內(nèi)，而不是定向分布于其藥理學(xué)受體。這主要是由于體內(nèi)對(duì)藥物存在巨大屏障?？诜o藥要受到兩種效應(yīng)的影響，即腸胃道上皮細(xì)胞中酶系及肝中酶系的降解與代謝。注射給藥要經(jīng)過(guò)同血漿蛋白結(jié)合、代謝、分解等，通常也僅有少部分到達(dá)靶位，其濃度可能達(dá)不到應(yīng)有療效，要提高靶位的藥 物濃度就要增加劑量，從而也增大毒副作用。尤其是一般的抗癌藥物，在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)也殺死正常細(xì)胞，毒副作用大，更需要制成能使藥物特異性地到達(dá)靶位的靶向給藥系統(tǒng)，既提高藥效，也降低毒副作用。納米載藥系統(tǒng)可以具有良好的靶向性，同時(shí)還克服藥物存在解剖屏障和細(xì)胞屏障和有些藥物半衰期短、治療指數(shù)低等缺點(diǎn)。 有 3種途徑可以使藥物具有靶向性： ① 應(yīng)用生物活性劑（如單克隆抗體或配體）選擇性地將藥物送至體內(nèi)特定部位（魔彈途徑）； ② 將藥物轉(zhuǎn)變成惰性的前體，在體內(nèi)特定部位的酶或化學(xué)反應(yīng)下藥物被活化而起效（前藥途徑）； ③ 利用具有一定大小范圍及表面特性的載體將藥物送至體內(nèi)特定部位積累、釋放（導(dǎo)彈途徑）。 ① 、 ② 類(lèi)屬于主動(dòng)靶向， ③ 類(lèi)屬于被動(dòng)靶向，納米載藥系統(tǒng)一般屬于這一類(lèi)，但同時(shí)可以把前兩類(lèi)結(jié)合應(yīng)用。 靶向抗癌 藥物的 細(xì)胞 生物學(xué) 基礎(chǔ) [9] 藥物到達(dá)靶位的解剖學(xué)和生理學(xué)途徑見(jiàn)圖 21。如圖所示，通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)方式藥物能 11 圖 21 藥物靶向給藥的解剖學(xué)和生理學(xué)途徑 選擇性地接近其藥理學(xué)受體并與之發(fā)生作用。下面將分別討論決定藥物靶向傳遞的各種生物學(xué)過(guò)程和影響因素。 1. 細(xì)胞攝取 給藥以后，藥物通常要經(jīng)過(guò)許 多細(xì)胞、膜和器官以后才到達(dá)靶位。圖 21給出了各種被動(dòng)的和主動(dòng) 轉(zhuǎn)運(yùn) 使藥物到達(dá)靶位的途徑或機(jī)制。這些途徑就為藥物選擇細(xì)胞和接近細(xì)胞提供了機(jī)會(huì)。 低藥物通過(guò)簡(jiǎn)單擴(kuò)散進(jìn)入或經(jīng)過(guò)各種細(xì)胞。靶向給藥系統(tǒng)通常由大分子集合體組成，不能通過(guò)簡(jiǎn)單擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞，而是通過(guò)內(nèi)吞作用進(jìn)入胞內(nèi)。內(nèi)吞作用是質(zhì)膜的內(nèi)化現(xiàn)象，內(nèi)化常伴有胞外物質(zhì)（如顆?；蛉芤海┑耐倘?。吞入細(xì)胞的其他方式還有被動(dòng)擴(kuò)散、膜融合、結(jié)合到細(xì)胞的特異或非特異區(qū)域等。 內(nèi)吞作用分為吞噬作用和吞飲作用兩種。吞噬作用指捕獲顆粒狀物質(zhì)（粒子），而吞飲作用適用于液體的捕獲。吞噬 作用由單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（ MPS）的吞 12 噬細(xì)胞來(lái)完成。這一過(guò)程由細(xì)胞吸附的血液中的特殊物質(zhì)（如免疫球蛋白 IgG和補(bǔ)體 C3b，這些成分又稱(chēng)為調(diào)理素）和巨噬細(xì)胞上的相關(guān)受體介導(dǎo)。粒子的大小和表面特征決定了被調(diào)理化的程度及被何種血漿蛋白調(diào)理化， 從 而決定粒子以何種方式被內(nèi)吞。親水性強(qiáng)的粒子調(diào)理化程度比疏水性粒子的調(diào)理化程度更低，因而被吞噬攝取的量也更少。如果藥物粒子給藥系統(tǒng)能避免 MPS的攝取，達(dá)到靶位的機(jī)會(huì)就提高。而藥物粒子在循環(huán)系統(tǒng)中滯留時(shí)間越長(zhǎng)，被其它細(xì)胞攝取的機(jī)會(huì)就越多。 藥物被攝入之后，吞噬小泡（或稱(chēng)為吞噬體） 與一個(gè)或多個(gè)溶酶體（ pH 在～ 之間）融合形成吞噬溶酶體 (或次級(jí)溶酶體 )。在吞噬溶酶體中，粒子被溶酶體中的酸性水解酶（如蛋白酶、糖苷酶、核酸酶、磷脂酶、磷酸酯酶、硫酸酯酶等）水解，釋放藥物產(chǎn)生藥效。 吞飲作用 比吞噬 更普遍，幾乎存在于所有細(xì)胞中（包括吞噬細(xì)胞）。此外，吞噬需要血清調(diào)理素介導(dǎo)，而吞飲不需要任何外部刺激。吞飲作用可分成兩類(lèi)：即液相吞飲和吸附吞飲。液相吞飲是非特異性的連續(xù)過(guò)程，其對(duì)大分子物質(zhì)進(jìn)入上皮細(xì)胞、某些內(nèi)皮細(xì)胞和各種血細(xì)胞非常有用。吸附吞飲是大分子通過(guò)吸附結(jié)合到細(xì)胞膜表面被內(nèi)化的過(guò)程。 大分子附著到普通細(xì)胞表面的任意位點(diǎn)而內(nèi)化的過(guò)程，稱(chēng)為簡(jiǎn)單的非特異性吞飲作用；如果結(jié)合到細(xì)胞表面特異性受體而內(nèi)化的過(guò)程，則稱(chēng)為受體介導(dǎo)的吞飲作用。一旦內(nèi)化，吞飲小泡就相互作用，或與細(xì)胞內(nèi)的其他細(xì)胞小體如內(nèi)體和溶酶體相互作用。內(nèi)體含有豐富的吞飲受體并含有ATP 供能活性質(zhì)子泵，質(zhì)子泵維持內(nèi)體 pH 在 ～ 之間。這種微酸性的 pH環(huán)境使受體 ?藥物載體復(fù)合物發(fā)生解離，釋放的受體可供再循環(huán)使用。 非特異性的吞飲攝取取決于被吞飲物質(zhì)的粒子大?。ㄏ鄬?duì)分子質(zhì)量和構(gòu)型）、電荷和疏水性。體外培養(yǎng)的大鼠卵黃囊和大鼠腹膜巨噬細(xì)胞 對(duì)聚陽(yáng)離子大分子的吞飲攝取量高于對(duì)中性大分子或陰離子大分子的攝取量。細(xì)胞的吞飲攝取速率隨被吞飲物質(zhì)的疏水性的增加而增高。被吞飲物質(zhì)的分子體積愈大愈不利于其跨膜轉(zhuǎn)移。 受體介導(dǎo)的內(nèi)吞攝取是由多種配體對(duì)生理受體的識(shí)別作用來(lái)實(shí)現(xiàn)的，這些配體包括代謝物、激素、免疫球蛋白和病原體 (如病毒、細(xì)菌和植物毒素 )等。一些受體分布見(jiàn)表 21。 13 表 21 一些親核內(nèi)體受體的分布 細(xì)胞 受 體 的 配 體 肝細(xì)胞 半乳糖、低密度脂蛋白 (LDL)、聚合 IgA 巨噬細(xì)胞 半乳 糖（粒子）、甘露糖 巖藻糖、乙酰化 LDL、?巨球蛋白 蛋白酶絡(luò)合物 (AMPC) 白細(xì)胞 具有白細(xì)胞趨化性的多肽、 C3b、 IgA 嗜堿粒細(xì)胞、主細(xì)胞 IgE 心臟、肺、腱內(nèi)膜隔 白蛋白 成纖維細(xì)胞 轉(zhuǎn)鐵蛋白、表皮生長(zhǎng)因子、 LDL、磷酸甘露糖異構(gòu)酶、運(yùn)鈷胺素蛋白 II、 APMC、甘露糖 乳房的腺泡 生長(zhǎng)因子 腸細(xì)胞 母系 IgG、二聚 IgA、運(yùn)鈷胺素 B12/內(nèi)源性因子 血液 腦腱內(nèi)膜 轉(zhuǎn)鐵蛋白、胰島素 2． 通過(guò) 上皮屏障 口腔、口頰、鼻腔、陰道腔和直腸腔的內(nèi)表面都排列著一層或多層上皮細(xì)胞 ，根據(jù)其在體內(nèi)的位置和功能的不同，上皮細(xì)胞可有不同的形狀：?jiǎn)螌又鶢?、立方狀和扁平狀，都是緊密排列成層。上皮細(xì)胞側(cè)面分化形成的特殊結(jié)構(gòu)為細(xì)胞間連接（包括緊密連接、中間連接和縫隙連接），細(xì)胞間連接不僅是細(xì)胞粘著的部位，同時(shí)可使細(xì)胞間隙緊密，防止細(xì)胞外物質(zhì)流入細(xì)胞間隙（細(xì)胞旁路途徑），有的還是細(xì)胞間交換信息的場(chǎng)所。上皮細(xì)胞下面是連結(jié)層，稱(chēng)為基膜，基膜通過(guò)基板與上皮細(xì)胞相連，基板同時(shí)也可將上皮細(xì)胞與鄰近的結(jié)構(gòu)連在一起。 通常，藥物跨越上皮障礙的轉(zhuǎn)運(yùn)途徑有被動(dòng)擴(kuò)散、載體介導(dǎo)的傳輸系統(tǒng)、選擇性和非選擇性細(xì)胞內(nèi)吞 作用。此外，極性物質(zhì)還能經(jīng)擴(kuò)散通過(guò)上皮細(xì)胞間的緊密連接（細(xì)胞旁路途徑）。大分子物質(zhì)（粒子狀的和可溶性的），包括肽類(lèi)和蛋白質(zhì)，給藥后同樣能通過(guò)以上途徑，進(jìn)入全身循環(huán)。雖然通過(guò)量較小，但這對(duì)于某些疾病的治療有著重大意義，例如免疫反應(yīng)和激素替代療法。被動(dòng) 擴(kuò)散 和主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)途徑都是能量依賴(lài)過(guò)程，二者也可能同時(shí)進(jìn)行。在損傷粘膜中被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)很容易發(fā)生，主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)卻依賴(lài)于上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性。 大分子物質(zhì)經(jīng)小腸上皮轉(zhuǎn)運(yùn)可通過(guò)液相吞飲或特殊的（受體介導(dǎo)的）內(nèi)吞作用進(jìn)行。粒徑 20 nm 左右的納米球，乳鼠口服給藥后，能透過(guò)上皮層，然后 定位于網(wǎng)膜、內(nèi)腔的 Kupffer 細(xì)胞、腸系膜淋巴結(jié)和胸腺皮質(zhì)層。集合淋巴結(jié)的 M細(xì)胞也可轉(zhuǎn)運(yùn)