【正文】 障礙，也是極待解決的難題。多藥耐藥性主要見于天然來源 的抗癌藥，如長春堿類、鬼臼毒素、紫杉醇類與蒽環(huán)類抗生素。其共同特點是： ① 一般為親脂性藥物，相對分子質(zhì)量在300~900之間， ② 通過被動擴散進(jìn)入細(xì)胞； ③ 藥物在 MDR細(xì)胞內(nèi)濃度太低，不足以發(fā)揮抗癌作用； ④ MDR細(xì)胞內(nèi) 有 MDR基因及其編碼特殊的糖蛋白（ pgp），可與抗癌藥物結(jié)合，由 ATP提供能量，將藥物從細(xì)胞質(zhì)內(nèi)泵出膜外，顯示抗藥現(xiàn)象；⑤ 還有 MDR相關(guān)蛋白、肺耐藥蛋白、谷胱苷肽及谷胱苷肽 S轉(zhuǎn)移酶等，也同 MDR有關(guān)。 目前雖有一些可使多耐藥性逆轉(zhuǎn)的藥物（如地爾硫 艸卓 等鈣離子通道抑制劑和氯丙嗪等鈣調(diào)節(jié)蛋白抑制劑），但因用量太大等，機體難以忍受。尚需進(jìn)一步尋找更有效的藥物或基因治療以克服多藥耐藥性。 4 腫瘤化療研究展望 今后將增加作用于 分子靶和其它靶 位 的藥物，研究抗藥基因的調(diào)變劑、凋亡誘導(dǎo)、多功能干細(xì)胞的基因?qū)爰凹?xì)胞傳導(dǎo)藥物，研究抗轉(zhuǎn)移藥物及作用于 DNA及其修復(fù)的藥物。預(yù)計 21世紀(jì)人類基因組研究將成為癌癥藥物的基礎(chǔ)，逐漸發(fā)展的基因藥物的效果與數(shù)量將超過傳統(tǒng)的抗癌藥物。但由于癌癥發(fā)生的多因素與多階段性，難以找到單一的特效藥物，人類要最終戰(zhàn)勝癌癥，仍然任 重道遠(yuǎn)。 [1] 腫瘤的免疫治療 [8] 腫瘤對宿主的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生互相矛盾的效應(yīng)：既刺激免疫細(xì)胞，也抑制免疫細(xì)胞。當(dāng)腫瘤能有效地刺激免疫系統(tǒng)時， 會產(chǎn)生抑制腫瘤的抗腫瘤免疫細(xì)胞， 腫瘤就難以發(fā)展。但是，由于腫瘤產(chǎn)生一些抑制性細(xì)胞因子并破壞抗腫瘤免疫應(yīng)答因子，這些免疫抑制因子通過抑制宿主的抗腫瘤免疫細(xì)胞，阻止對腫瘤的識別和/或抑制免疫細(xì)胞的殺瘤作用。免疫抑制因子對宿主免疫應(yīng)答的影響與許多因素有關(guān)，包括腫瘤的類型、位置、細(xì)胞因子的微環(huán)境、抑制因子出現(xiàn)的時間、特異性免疫細(xì)胞的來源和活化狀態(tài)等，加之人們遠(yuǎn) 未弄清所有的腫瘤的免疫抑制因子，要避免腫瘤使免疫應(yīng)答失活并不容易。事實上，腫瘤性生長證實免疫系統(tǒng)和所有抑制腫瘤的機制均未能起作用。因此，如能調(diào)控宿主抗腫瘤免疫應(yīng)答相關(guān)的免疫抑制因子，就可以有效治療腫瘤。 8 腫瘤的免疫治療是以 T細(xì)胞免疫為基礎(chǔ)的，它通過腫瘤相關(guān)抗原（即人腫瘤表達(dá)能被細(xì)胞免疫特異識別的抗原）而加速。尋找腫瘤相關(guān)抗原是腫瘤免疫治療發(fā)展的關(guān)鍵因素。作用于 T細(xì)胞的細(xì)胞因子療法對某些患者已經(jīng)取得顯著的臨床效果。 成功的抗原特異性 T細(xì)胞免疫治療應(yīng)能修復(fù)患者的抗原提呈和 T細(xì)胞功能缺陷，消除腫瘤 的免疫抑制因素，最重要的是應(yīng)使靶抗原適合臨床應(yīng)用和不會引發(fā)免疫逃逸的危險。 腫瘤免疫治療目前有兩種主要方法： ① 從患者體內(nèi)取出腫瘤特異性 T細(xì)胞，在體外增殖后再輸回給患者，抗原特異性 T 過繼治療對巨細(xì)胞病毒所致的疾病等，是安全的和有效的； ② 接種腫瘤特異和腫瘤相關(guān)抗原的疫苗，用以激活特異性抗腫瘤細(xì)胞免疫和 /或體液免疫，已表明雖然大多數(shù)疫苗接種可以引起免疫應(yīng)答，但目前尚未能獲得期望的臨床效果。 腫瘤的基因治療 基因是遺傳的生物學(xué)單位，是脫氧核糖核酸（ DNA）分子的組成部分?；蛑委熓峭ㄟ^對 人體基因進(jìn)行補充、封閉、修正或改造（基因作靶點），或?qū)⑼庠葱曰蛞塍w內(nèi)（基因作手段），從而改變患者的遺傳物質(zhì)，達(dá)到治療的目的?；蛑委煹膬?yōu)點包括：療效專一、療效長、能夠治療傳統(tǒng)藥物無法治療的疾?。ㄈ邕z傳病）。腫瘤基因治療的方案包括： ① 在體外將目的基因?qū)肽[瘤細(xì)胞，再將修飾過的靶細(xì)胞轉(zhuǎn)入體內(nèi)； ② 將目的基因載體注入或?qū)塍w內(nèi)腫瘤組織，進(jìn)行局部性基因治療，目前研究最多； ③ 將目的基因載體注入血液循環(huán)進(jìn)行全身基因治療，對免疫基因治療尤為有用。基因治療的關(guān)鍵就是目的基因、載體和轉(zhuǎn)染 3個環(huán)節(jié) [2]。 1. 目的 基因 有抗癌基因、自殺基因、反義基因、抗血管生成基因以及修飾基因等。 2. 載體 基因的導(dǎo)入一般均需要載體。理想的載體應(yīng)： ① 體外易獲得，劑量大、純度高； ② 對細(xì)胞或組織的選擇性和轉(zhuǎn)染力強； ③ 能在腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量繁殖； ④ 腫瘤細(xì)胞破裂后還能再攻擊其它腫瘤細(xì)胞，但不損害正常細(xì)胞。 目前常用的載體有重組逆轉(zhuǎn)錄病毒、重組腺病毒等與非病毒載體，如脂質(zhì)體、陽離子聚合物、噬菌體以及納米粒等。尋求優(yōu)良的載體是將基因?qū)肽繕?biāo)細(xì)胞并 9 發(fā)揮應(yīng)有作用的關(guān)鍵。 3. 轉(zhuǎn)染 目的基因必須轉(zhuǎn)染腫瘤靶細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞核，并能表達(dá) ，才能發(fā)揮應(yīng)有作用。促進(jìn)轉(zhuǎn)染的方式通常有病毒介導(dǎo)、寡核苷酶直接注射、受體介導(dǎo)、脂質(zhì)體介導(dǎo)等 [6]。 雖然大多數(shù)基因治療研究集中于注射給藥，口服給藥（包括口服基因疫苗）的研究亦有發(fā)展且更具有吸引力?？诜o藥需克服消化道的酸性和多種酶的破壞作用，以及胃腸道上皮細(xì)胞的透過阻力，但是，它具有可實現(xiàn)靶向性、非損傷性、提高病人的順應(yīng)性等明顯優(yōu)點。口服基因治療應(yīng)用的兩個主要領(lǐng)域為：糾正性基因治療和經(jīng)由 Peyer 氏結(jié)（小腸中獨立存在的結(jié)構(gòu)，系免疫系統(tǒng)的入口）引起的遺傳性粘膜免疫。 基因治療的難點包括如何將目的基因有 效的導(dǎo)入目標(biāo)細(xì)胞的細(xì)胞核內(nèi)（即轉(zhuǎn)染）并高效表達(dá)、插入到宿主 DNA的正確位置、其表達(dá)應(yīng)受體內(nèi)的調(diào)控和如何克服機體的免疫反應(yīng)和排斥反應(yīng)。轉(zhuǎn)染率低或表達(dá)無力有效性就差，插入位置不正確就可能改變宿主 DNA 的原有功能，同表達(dá)失控或排斥反應(yīng)等一樣，會對人體帶來嚴(yán)重危害?；蛑委熡捎谟行詥栴}，特別是安全性問題，目前還處于試驗階段。自 1990年基因治療腺苷脫氨酶（ ADA）缺乏癥開始進(jìn)行的第一個基因治療臨床試驗以來，已有成百個臨床試驗方案在進(jìn)行中（主要在美國），但絕大多數(shù)的效果并不理想。已經(jīng)有一些治療基因獲得專利（主要在美 國），目前還沒有基因治療的產(chǎn)品上市。雖然基因治療將會給腫瘤治療帶來革命性變化，但要達(dá)到臨床廣泛應(yīng)用，人類還有很長的路要走。 靶向 納米抗癌藥物的 生物學(xué)、藥動學(xué)和藥效學(xué) 基礎(chǔ) 抗癌藥物的作用部位 惡性腫瘤不斷增殖的物質(zhì)基礎(chǔ)是其旺盛的核酸和蛋白質(zhì)的生物合成。在核酸生物合成過程中，首先是從其前體形成核苷酸，然后這些核苷酸按一定順序聚合形成核酸。分子生物學(xué)告訴我們， DNA是模板，由 DNA形成信使 RNA（ mRNA）和各種轉(zhuǎn)運 RNA（ tRNA），共同負(fù)責(zé)在核蛋白體上用氨基酸為原料合成蛋白質(zhì)?？鼓[瘤 藥物就是作用在這些環(huán)節(jié)上 [3]。如抗葉酸化合物作用于核苷酸前體合成到核苷酸階段，放線菌素 D作用于 DNA到 mRNA階段，肼類和長春花生物堿作用于氨基酸經(jīng) tRNA到核蛋白體階段，等。 10 化學(xué)治療中大多數(shù)藥物以普通劑型給藥，通常被細(xì)胞組織和器官攝取，自由地分布于體內(nèi)，而不是定向分布于其藥理學(xué)受體。這主要是由于體內(nèi)對藥物存在巨大屏障?？诜o藥要受到兩種效應(yīng)的影響，即腸胃道上皮細(xì)胞中酶系及肝中酶系的降解與代謝。注射給藥要經(jīng)過同血漿蛋白結(jié)合、代謝、分解等，通常也僅有少部分到達(dá)靶位，其濃度可能達(dá)不到應(yīng)有療效，要提高靶位的藥 物濃度就要增加劑量，從而也增大毒副作用。尤其是一般的抗癌藥物，在殺死癌細(xì)胞的同時也殺死正常細(xì)胞，毒副作用大，更需要制成能使藥物特異性地到達(dá)靶位的靶向給藥系統(tǒng)，既提高藥效，也降低毒副作用。納米載藥系統(tǒng)可以具有良好的靶向性，同時還克服藥物存在解剖屏障和細(xì)胞屏障和有些藥物半衰期短、治療指數(shù)低等缺點。 有 3種途徑可以使藥物具有靶向性： ① 應(yīng)用生物活性劑（如單克隆抗體或配體）選擇性地將藥物送至體內(nèi)特定部位（魔彈途徑）； ② 將藥物轉(zhuǎn)變成惰性的前體，在體內(nèi)特定部位的酶或化學(xué)反應(yīng)下藥物被活化而起效（前藥途徑）； ③ 利用具有一定大小范圍及表面特性的載體將藥物送至體內(nèi)特定部位積累、釋放（導(dǎo)彈途徑）。 ① 、 ② 類屬于主動靶向， ③ 類屬于被動靶向，納米載藥系統(tǒng)一般屬于這一類，但同時可以把前兩類結(jié)合應(yīng)用。 靶向抗癌 藥物的 細(xì)胞 生物學(xué) 基礎(chǔ) [9] 藥物到達(dá)靶位的解剖學(xué)和生理學(xué)途徑見圖 21。如圖所示，通過主動或被動方式藥物能 11 圖 21 藥物靶向給藥的解剖學(xué)和生理學(xué)途徑 選擇性地接近其藥理學(xué)受體并與之發(fā)生作用。下面將分別討論決定藥物靶向傳遞的各種生物學(xué)過程和影響因素。 1. 細(xì)胞攝取 給藥以后，藥物通常要經(jīng)過許 多細(xì)胞、膜和器官以后才到達(dá)靶位。圖 21給出了各種被動的和主動 轉(zhuǎn)運 使藥物到達(dá)靶位的途徑或機制。這些途徑就為藥物選擇細(xì)胞和接近細(xì)胞提供了機會。 低藥物通過簡單擴散進(jìn)入或經(jīng)過各種細(xì)胞。靶向給藥系統(tǒng)通常由大分子集合體組成，不能通過簡單擴散進(jìn)入細(xì)胞，而是通過內(nèi)吞作用進(jìn)入胞內(nèi)。內(nèi)吞作用是質(zhì)膜的內(nèi)化現(xiàn)象，內(nèi)化常伴有胞外物質(zhì)（如顆?；蛉芤海┑耐倘搿Ｍ倘爰?xì)胞的其他方式還有被動擴散、膜融合、結(jié)合到細(xì)胞的特異或非特異區(qū)域等。 內(nèi)吞作用分為吞噬作用和吞飲作用兩種。吞噬作用指捕獲顆粒狀物質(zhì)（粒子），而吞飲作用適用于液體的捕獲。吞噬 作用由單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（ MPS）的吞 12 噬細(xì)胞來完成。這一過程由細(xì)胞吸附的血液中的特殊物質(zhì)（如免疫球蛋白 IgG和補體 C3b，這些成分又稱為調(diào)理素）和巨噬細(xì)胞上的相關(guān)受體介導(dǎo)。粒子的大小和表面特征決定了被調(diào)理化的程度及被何種血漿蛋白調(diào)理化， 從 而決定粒子以何種方式被內(nèi)吞。親水性強的粒子調(diào)理化程度比疏水性粒子的調(diào)理化程度更低，因而被吞噬攝取的量也更少。如果藥物粒子給藥系統(tǒng)能避免 MPS的攝取，達(dá)到靶位的機會就提高。而藥物粒子在循環(huán)系統(tǒng)中滯留時間越長，被其它細(xì)胞攝取的機會就越多。 藥物被攝入之后，吞噬小泡（或稱為吞噬體） 與一個或多個溶酶體（ pH 在～ 之間）融合形成吞噬溶酶體 (或次級溶酶體 )。在吞噬溶酶體中，粒子被溶酶體中的酸性水解酶（如蛋白酶、糖苷酶、核酸酶、磷脂酶、磷酸酯酶、硫酸酯酶等）水解，釋放藥物產(chǎn)生藥效。 吞飲作用 比吞噬 更普遍，幾乎存在于所有細(xì)胞中（包括吞噬細(xì)胞）。此外，吞噬需要血清調(diào)理素介導(dǎo)，而吞飲不需要任何外部刺激。吞飲作用可分成兩類：即液相吞飲和吸附吞飲。液相吞飲是非特異性的連續(xù)過程，其對大分子物質(zhì)進(jìn)入上皮細(xì)胞、某些內(nèi)皮細(xì)胞和各種血細(xì)胞非常有用。吸附吞飲是大分子通過吸附結(jié)合到細(xì)胞膜表面被內(nèi)化的過程。 大分子附著到普通細(xì)胞表面的任意位點而內(nèi)化的過程，稱為簡單的非特異性吞飲作用；如果結(jié)合到細(xì)胞表面特異性受體而內(nèi)化的過程，則稱為受體介導(dǎo)的吞飲作用。一旦內(nèi)化，吞飲小泡就相互作用，或與細(xì)胞內(nèi)的其他細(xì)胞小體如內(nèi)體和溶酶體相互作用。內(nèi)體含有豐富的吞飲受體并含有ATP 供能活性質(zhì)子泵，質(zhì)子泵維持內(nèi)體 pH 在 ～ 之間。這種微酸性的 pH環(huán)境使受體 ?藥物載體復(fù)合物發(fā)生解離，釋放的受體可供再循環(huán)使用。 非特異性的吞飲攝取取決于被吞飲物質(zhì)的粒子大?。ㄏ鄬Ψ肿淤|(zhì)量和構(gòu)型）、電荷和疏水性。體外培養(yǎng)的大鼠卵黃囊和大鼠腹膜巨噬細(xì)胞 對聚陽離子大分子的吞飲攝取量高于對中性大分子或陰離子大分子的攝取量。細(xì)胞的吞飲攝取速率隨被吞飲物質(zhì)的疏水性的增加而增高。被吞飲物質(zhì)的分子體積愈大愈不利于其跨膜轉(zhuǎn)移。 受體介導(dǎo)的內(nèi)吞攝取是由多種配體對生理受體的識別作用來實現(xiàn)的，這些配體包括代謝物、激素、免疫球蛋白和病原體 (如病毒、細(xì)菌和植物毒素 )等。一些受體分布見表 21。 13 表 21 一些親核內(nèi)體受體的分布 細(xì)胞 受 體 的 配 體 肝細(xì)胞 半乳糖、低密度脂蛋白 (LDL)、聚合 IgA 巨噬細(xì)胞 半乳 糖（粒子）、甘露糖 巖藻糖、乙酰化 LDL、?巨球蛋白 蛋白酶絡(luò)合物 (AMPC) 白細(xì)胞 具有白細(xì)胞趨化性的多肽、 C3b、 IgA 嗜堿粒細(xì)胞、主細(xì)胞 IgE 心臟、肺、腱內(nèi)膜隔 白蛋白 成纖維細(xì)胞 轉(zhuǎn)鐵蛋白、表皮生長因子、 LDL、磷酸甘露糖異構(gòu)酶、運鈷胺素蛋白 II、 APMC、甘露糖 乳房的腺泡 生長因子 腸細(xì)胞 母系 IgG、二聚 IgA、運鈷胺素 B12/內(nèi)源性因子 血液 腦腱內(nèi)膜 轉(zhuǎn)鐵蛋白、胰島素 2． 通過 上皮屏障 口腔、口頰、鼻腔、陰道腔和直腸腔的內(nèi)表面都排列著一層或多層上皮細(xì)胞 ，根據(jù)其在體內(nèi)的位置和功能的不同，上皮細(xì)胞可有不同的形狀：單層柱狀、立方狀和扁平狀，都是緊密排列成層。上皮細(xì)胞側(cè)面分化形成的特殊結(jié)構(gòu)為細(xì)胞間連接（包括緊密連接、中間連接和縫隙連接），細(xì)胞間連接不僅是細(xì)胞粘著的部位，同時可使細(xì)胞間隙緊密，防止細(xì)胞外物質(zhì)流入細(xì)胞間隙（細(xì)胞旁路途徑），有的還是細(xì)胞間交換信息的場所。上皮細(xì)胞下面是連結(jié)層，稱為基膜，基膜通過基板與上皮細(xì)胞相連，基板同時也可將上皮細(xì)胞與鄰近的結(jié)構(gòu)連在一起。 通常，藥物跨越上皮障礙的轉(zhuǎn)運途徑有被動擴散、載體介導(dǎo)的傳輸系統(tǒng)、選擇性和非選擇性細(xì)胞內(nèi)吞 作用。此外，極性物質(zhì)還能經(jīng)擴散通過上皮細(xì)胞間的緊密連接（細(xì)胞旁路途徑）。大分子物質(zhì)（粒子狀的和可溶性的），包括肽類和蛋白質(zhì)，給藥后同樣能通過以上途徑，進(jìn)入全身循環(huán)。雖然通過量較小，但這對于某些疾病的治療有著重大意義，例如免疫反應(yīng)和激素替代療法。被動 擴散 和主動轉(zhuǎn)運途徑都是能量依賴過程，二者也可能同時進(jìn)行。在損傷粘膜中被動轉(zhuǎn)運很容易發(fā)生，主動轉(zhuǎn)運卻依賴于上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性。 大分子物質(zhì)經(jīng)小腸上皮轉(zhuǎn)運可通過液相吞飲或特殊的（受體介導(dǎo)的）內(nèi)吞作用進(jìn)行。粒徑 20 nm 左右的納米球，乳鼠口服給藥后，能透過上皮層，然后 定位于網(wǎng)膜、內(nèi)腔的 Kupffer 細(xì)胞、腸系膜淋巴結(jié)和胸腺皮質(zhì)層。集合淋巴結(jié)的 M細(xì)胞也可轉(zhuǎn)運