【正文】 （ LEAD），是指下肢血管的動脈粥樣硬化而導致的動脈狹窄、閉塞、下肢遠端組織缺血壞死，是 導致糖尿病足部潰瘍和下肢截肢、特別是高位截肢和再次截肢的主要原因。 PAD 的篩查 通過早期篩查，早期發(fā)現(xiàn) PAD并予以內科干預，可延緩甚至避免 PAD的進展，延緩足病的發(fā)生發(fā)展，降低截肢率，同時減少發(fā)生心腦血管疾病危險，降低死亡率，具有重要的臨床及社會意義。體格檢查見下肢尤其是膝關節(jié)以下皮溫低、毛發(fā)脫落、皮下脂肪萎縮、趾甲增厚、體位性皮膚發(fā)紅等體征，應考慮患者合并 PAD，而肢端皮膚潰瘍、劇烈疼痛、瘀點或瘀斑等提示肢端嚴重缺血。正常情況下，踝動脈收縮壓等于或超過肱動脈收縮壓10~20mmHg，故正常的 ABI≥ ， ~ 為臨界狀態(tài)。 數(shù)字減影血管造影（ DSA）下肢動脈造影是診斷 PAD的金標準，而 CT血管成像（ CTA）或磁共振血管成像（ MRA）診斷價值與其相等，但受檢測條件和經(jīng)濟水平限制， CTA、 MRA 和 DSA均不作為常規(guī)篩查方法。此外，對于 10年心血管危險因素＞ 10%的患者，建議應用小劑量阿司匹林抗血小板治療，建議劑量為 75~100mg/d，這樣有助于防止或延緩 PAD的發(fā)生。 藥物處方目前所用的血管擴張藥主要有己酮可可堿、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、脂微球包裹前列地爾、貝前 列素鈉等。 鹽酸沙格雷酯，是一種 5羥色胺 2A（ 5HT2A）受體拮抗劑，血管內側的內皮細胞受損后，血小板被激活釋放 5HT， 5HT一方面作用于血小板引起血 小板聚集，一方面作用于血管平滑肌，引起血管收縮。 貝前列素鈉，是首個口服的前列環(huán)素衍生物，化學性質 很穩(wěn)定，口服進入體內后，其藥理作用和前列環(huán)素完全相同，在長達 3年的隨訪研究中顯示其不僅能顯著提高患者 ABI值，而且能減少心腦血管事件的發(fā)生。糖化血紅蛋白是人體血液中紅細胞內的血紅蛋白與血糖結合的產(chǎn)物。研究表明，糖化血紅蛋白的測定與 WHO的糖尿病的診斷標準密切相關，可以不必考慮口服葡萄糖耐量試驗（ OGTT）的結果，僅根據(jù)檢測 結果即可作出治療決定。如果糖化血紅蛋白 9%，說明患者持續(xù)性高血糖，可發(fā)生糖尿病性腎病、動脈硬化、白內障等并發(fā)癥，并有可能出現(xiàn)酮癥 酸中毒等急性合并癥。人體血液中的紅細胞含有血紅蛋白，即我們常說的血色素。因此，糖化血紅蛋白含量所反映的是過去 23個月的時間內平均的血糖水平。糖化血紅蛋白檢查結果提示：盡管早餐前血糖結果尚滿意，但是一天其它時間的血糖水平卻嚴重超標，因此需要對您的飲食、運動以及藥物治療做出重新評估，并做出相應調整，此外您還需要較現(xiàn)在更為頻繁地測定血糖水平。 ” 寒溫適宜。消渴以燥熱偏盛，陰津虧耗為主，應適當食用寒涼之品以瀉熱保津，如芹菜、綠豆、西瓜等。糖尿病患者應禁煙戒酒，因為吸煙可使火毒內熏 ,飲酒則內生濕熱 ,二者均有辛 溫燥烈之弊端，能傷津耗液。而在 65歲以上老年患者中其發(fā)病率更高，嚴重影響了患者的生活質量，給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔。洗腳前用水溫計測量水的溫度（如無水溫計，用手腕內側或請家人代試水溫，水溫以無燙感為宜），避免燙傷。 ： 出現(xiàn)趾縫間皮膚變白、破損，有癢感，有灰趾甲時，要在醫(yī)生的指導下，使用抗真菌藥物治療。 6．足部按摩每日早、中、晚各 1 次 ，每 次 10 分鐘，動作輕柔，應從下往上按摩，以改善足部微循環(huán)。 9．選用大小合適、圓頭、防滑、透氣性好、搭扣的鞋 ，鞋底不宜太薄，鞋子內部應較足本身長 1`2厘米（鞋后幫可伸入一小指為宜），內部寬度應與足最寬處（跖趾關節(jié)部位）的寬度相等，高度應考慮給足趾充分的空間。 從每天穿 1~2 小時開始，逐漸增加穿鞋時間，確保及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題。 ，平剪成 “ 一 ” 字即可 ，不要斜剪，趾甲的兩側緣不可修剪過深，剪后需要磨平。 29 ，請您及時就醫(yī) ： 有小傷口或水皰，尤其合并感染時；當下肢出現(xiàn)麻木、刺痛、感覺消失時；當腳感發(fā)涼、趾頭變色、疼痛等。如果患者無法自行觀察，也可以 請家人幫助或借助鏡子進行觀察（圖 1）。使用皮膚護理膏或霜，保持皮膚柔潤，適當按摩足部，注意不要將護理霜 涂抹于足趾間或潰瘍傷口上。 穿舒適的鞋襪 襪子要選擇吸水性、透氣性良好的棉襪、羊毛襪，淺色，大小合適，襪口不宜太緊，內部接縫平整，不要太粗糙，不要有破洞，每日更換；鞋子要選擇寬而深的鞋頭（圖 5），厚軟的鞋底，低的鞋腰，牢固的鞋后部，有鞋帶或尼龍搭扣以及光滑 襯里。不要穿外露腳趾的涼鞋，不要赤腳穿鞋。幾年前一天，我接診了一個來自東北吉林的患者。但是他的經(jīng)歷卻告訴了我們一個沉痛的教訓：對無痛足的保護時刻不能放松。對發(fā)生糖尿病足潰瘍的患者而言，無感覺或感覺遲鈍的危害比有麻、痛等感覺異常要嚴重得多。對于糖尿病患者，及時地發(fā)現(xiàn)是否合并神經(jīng)病變是很重要的。那些對 10g尼龍絲壓力無感覺的患者應被視為保護性感覺喪失，以及時得到必要的預防治療。在那些糖尿病足潰瘍反復發(fā)作、遷延不愈的患者中尤其常見。即使有輕微的損傷，患者及其家屬也不要隨便處理，而應及時找醫(yī)生 檢查，因為等到你覺得比較重的時候可能已經(jīng)是晚了。 34 糖尿病足診斷防治，貴在 “早 ” 20220923 中國人民解放軍第 306 醫(yī)院 ,許樟榮 ,發(fā)自德國慕尼黑 慕尼黑時間 9月 13日，一場題為 “ 糖尿病足病篩查、治療和結局 ” 的口頭報告專場在第 52屆歐洲糖尿病研究學會年會（ EASD2022）上舉行。糖尿病足潰瘍危害性極大。痛性神經(jīng)病患者中， %從不向主治醫(yī)師報告其神經(jīng)病癥狀， %的患者從不接受痛性神經(jīng)病治 療。另外給予這些受試者糖化血紅蛋白 HbA1c、尿白蛋白、血肌酐（ eGFR）和血脂檢查等。 18035 例接受檢查的糖尿病患者中男性占 61%，平均年齡為 64歲， 1型 糖尿病 6例，平均 HbA1c水平為 （ mmol/mol）。 圖 1DPNCheck 檢查 36 圖 2Sudoscan檢查 將患者置于適當體位，準備測試區(qū)域打開儀器，放置生物傳感器，涂抹凝膠放置儀器，開始 10~15 秒測試讀結果 征求患者 對于這些診斷的反饋意見， 68%的患者表示高度接受， 17%為接受，“ 無所謂 ” 的為 11%，未予評論的 4%。聯(lián)合眼、足、腎臟病變的篩查是可行且能被患者接受的，并能減少患者至醫(yī)院的就診次數(shù)。但是，通過這種及早發(fā)現(xiàn)、及早轉診和及早治療，能否逆轉糖尿 病神經(jīng)病變還需要進一步觀察。而采用小型檢查工具來完成糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查的聯(lián)合 POCD可以提高篩查敏感性和特異性。研究入選 244例糖尿病患者， 5年時， 53例死亡（ A 組）， 191例存活（ B組）。國際糖尿病足工作組（ IWGDF） 的糖尿病足危險因素評分被用于定量神經(jīng)病的嚴重程度。 ）歲 ]、糖尿病病程更長 [（ 177。研究提示，與心血管危險因素相比，糖尿38 病足病變的嚴重程度是強有力的死亡率預測因素。結果發(fā)現(xiàn)，與存活的患者相比，死亡的患者發(fā)生足病的年齡要大 3歲、糖尿病病程長 4 年、高血壓患病率更高、血纖維蛋白原水平更高、神經(jīng)病變相關檢查結果均明顯更異常、足病變嚴重程度評分更高。早在 2022年 IWGDF發(fā)布的臨床指南中就有強調，對于糖尿病足病的治療延誤將導致糖尿病截肢率的上升。 我國糖尿病足病患病率大幅升高，病情嚴重者占比亦升高 39 一方面我國糖尿病發(fā)病率明顯增加，從上世紀 80年代初的 %提高到了10%左右；另一方面糖尿病患者生存時間延長，則并 發(fā)癥的發(fā)生機會增加，且足病并發(fā)癥和年齡相關，即老年多發(fā)，調查提示糖尿病足病的平均年齡在 66歲、65歲左右，病程 10 年以上。 中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會組織修復專業(yè)委員會及民間組織「創(chuàng)面聯(lián)盟」等，正在制作關于慢性創(chuàng)面的一系列指南，覆蓋了糖尿病足病診治方面。 這是我國所欠缺的，處理足病的醫(yī)護人員分布在不同學科，包括創(chuàng)傷科、燒傷科、骨科、血管外科、糖尿病專科以及血液康復?？频?。 基層單位延誤治療時機情況多見，后果往往嚴重 一些基層單位因為利 益問題對于能治的糖尿病足在治，不能治的也勉強治，最后耽誤了患者的治療時間，最后導致嚴重的感染和出血均無法處理，被轉到上40 級醫(yī)院時，已失去了最好的保存肢體的機會。 除此之外，還有糖尿病足患者的營養(yǎng)支持、全身情況的處理，包括血糖的控制、血脂異常的糾正、高血壓的控制以及器官的保護等，因為糖尿病患者至少合并 3～ 4種以上并發(fā)癥，因此這幾個指南大的方面是相同的。 日本皮膚病協(xié)會的指南很大一部 分講了創(chuàng)面處理的新技術，比如負壓技術、生長因子的使用、局部新技術（包括血小板凝膠等），這些技術在過去的指南中沒有更多的被談到，過去的指南認為這些新的技術目前缺乏較強循證醫(yī)學的證據(jù)，很難做判斷，包括高?；颊叩奶幚?。 巴西和印度都是發(fā)展中國家，因此他 們的培訓主要是分級管理，在培訓基層的醫(yī)務人員、護士時實行分級管理，即基層的醫(yī)療單位能夠識別出糖尿病足病的危險因素，和患者進行一般的交流管理，如果發(fā)現(xiàn)患者足病的潰瘍問題較嚴重而處理有困難時，要及早轉診給上級醫(yī)院。 印度的一項經(jīng)驗是糖尿病足病項目和做鞋子行業(yè)的人員進行合作，讓做鞋的人有基本的糖尿病足病方面的知識，比如壓力的測定、壓力的矯正，做一些價廉、實用的鞋子，鞋子很便宜，大概二三十美元一雙，但有助于給患者做矯形，防治糖尿病足病，印度這方面工作做得比較好。 多學科支持是解決疑難雜癥的強大支持，需加強我國糖尿病足多學科支持 在一個疑難病例討論中，其包括介紹逐步嚴重感染的病例，逐步神經(jīng) 病變，包括關節(jié)的病例和嚴重血管患者的病例，從其介紹情況來看，解析疑難復雜的病例必須要有專業(yè)的知識，專業(yè)的技能，同時又要有多學科的合作才能挽救這部分患者。 未來，不僅要用高水平、規(guī)范化的更多新技術使用造福于患者，但同時要及時總結，讓世界了解中國，讓國外同道了解中國學者到底做了些什么，縮短真正地走向世界舞 臺的距離。 糖尿病腎病起病隱匿，很快會進入到腎臟替代治療階段。 一、什么是糖尿病腎??？ 糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征表現(xiàn)為患糖尿病之后出現(xiàn)蛋白尿，有眼底視網(wǎng)膜病變，漸進性腎功能損害，高血壓，水腫，晚 期出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。 Ⅲ 期：為早期糖尿病腎病期。糖尿病腎病水腫比較嚴重，對利尿藥反應差。 三、易患人群 糖尿病腎病常發(fā)生在中老年人糖尿病患者身上，病程多在 10年以上，男性患病幾率要高于女性， 20%~30%的糖尿病人都有發(fā)生糖尿病腎病的可能。對 DN患者，低蛋白飲食治療不僅可以降低尿蛋白，改善糖、脂肪、蛋白質三大物質的代謝，同時也可以減輕胰島素抵抗。宜選用植物油，并盡量少用。因此時腎臟排泄障礙，藥物45 代謝緩慢。根據(jù)病情可適當加用利尿劑。高脂血癥除引起動脈粥樣硬化以外，同時可加速ＤＮ患者腎小球濾過率（ GFR）的下降以及病死率的增加，加快 DN的進展。以高甘油三酯（ TG）血癥為主的 DN患者宜選貝特類。因此可適量應用阿司匹林、潘生丁、胰激肽原酶及西洛他唑等藥物。至于透析方式的選擇要根據(jù)病人的具體情況，聽取醫(yī)生的建議 ，要早于非糖尿病病人。如病情嚴重時可發(fā)生昏迷，稱糖尿病酮癥 酸中毒昏迷。 (2)非胰島素依賴型糖尿病多在下列應激情況下發(fā)生。 ③ 飲食失調、胃腸疾患、高熱等，尤其伴嚴重嘔吐、腹瀉、厭食、大汗等導致嚴重失水而進食水分或補液不足也可誘發(fā)本癥。 糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)有哪些 ? 糖尿病酮癥酸中毒早期有疲乏軟弱，四肢無力，極度口渴，多飲多尿，出現(xiàn)酮體時可有食欲不振，惡心嘔吐，時有腹痛尤以小兒多見，有時被誤診為胃腸炎、急腹癥。48 體溫常因各種感染而升高，但有時呈低溫可能由于酸中毒時周圍血管擴張所致。 (2)血。定性強陽性。本癥屬代謝性酸中毒，代償期 pH在正常范圍，失代償期低于正常，二氧化碳結合力可降至 以下，嚴重者 。 ⑥ 白細胞計數(shù)常增高。目前多采用小劑量靜脈滴注法。凡病人診斷確定 (或血糖大于 )，開始于靜滴的生理鹽水或復方氯化鈉液體內加入普通胰島素，劑量按每小時 2～ 8U(一般 4～ 6U)持續(xù)靜滴。 ② 繼續(xù)點滴普通胰島素，葡萄糖與胰島50 素之比為 2～ 4∶1( 即每 2～ 4g葡萄糖給一個單位胰島素 )，直到血糖降至，酮體陰性，尿糖 (+)時可過渡到平時治療。一般第一日補液量為 3000～ 6000mL。應視末梢循環(huán)、血壓、尿量、神志及心血管情況而定。在糖尿病酮癥酸 中毒時，由于酸中毒鉀從細胞內逸出，正常血鉀并不表示鉀代謝正常，而實際上仍有失鉀。 (2)糾酸不宜過早。一般給 5%碳酸氫鈉 100mL，靜脈滴注。使脂肪分解加速，脂肪酸在肝臟內經(jīng) β 氧化產(chǎn)生的酮體大量增加。在合并腎功障礙時，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。也見于未經(jīng)恰當治療的初診糖尿病人，以酮癥酸中毒昏迷主訴就診者。 三、呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時呼吸深而快，呈 Kussmonl呼吸。如脫水量達到體重 15％以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合并感染體溫多無明顯升高?？梢蛎撍霈F(xiàn)屈光 不正。尿酮體測定方法簡單，除嚴重腎功障礙者外均與臨床表現(xiàn)平行，可以作為診斷依據(jù)。 CO2結合力只反應鹼貯備情 況，不能直接反映血 PH值。對輕癥，應與饑餓性酮癥相鑒別，后者主要見于較嚴重惡心嘔吐，不能進食的病人，如劇烈的妊娠嘔吐，特點為血糖正?；蚱?，有酮癥，但酸中毒多不嚴重。開始時可以輸入生理鹽水，血