【正文】 （ LEAD），是指下肢血管的動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致的動(dòng)脈狹窄、閉塞、下肢遠(yuǎn)端組織缺血壞死，是 導(dǎo)致糖尿病足部潰瘍和下肢截肢、特別是高位截肢和再次截肢的主要原因。 PAD 的篩查 通過早期篩查，早期發(fā)現(xiàn) PAD并予以內(nèi)科干預(yù)，可延緩甚至避免 PAD的進(jìn)展，延緩足病的發(fā)生發(fā)展，降低截肢率，同時(shí)減少發(fā)生心腦血管疾病危險(xiǎn)，降低死亡率，具有重要的臨床及社會(huì)意義。體格檢查見下肢尤其是膝關(guān)節(jié)以下皮溫低、毛發(fā)脫落、皮下脂肪萎縮、趾甲增厚、體位性皮膚發(fā)紅等體征，應(yīng)考慮患者合并 PAD，而肢端皮膚潰瘍、劇烈疼痛、瘀點(diǎn)或瘀斑等提示肢端嚴(yán)重缺血。正常情況下，踝動(dòng)脈收縮壓等于或超過肱動(dòng)脈收縮壓10~20mmHg，故正常的 ABI≥ ， ~ 為臨界狀態(tài)。 數(shù)字減影血管造影（ DSA）下肢動(dòng)脈造影是診斷 PAD的金標(biāo)準(zhǔn)，而 CT血管成像（ CTA）或磁共振血管成像（ MRA）診斷價(jià)值與其相等，但受檢測(cè)條件和經(jīng)濟(jì)水平限制， CTA、 MRA 和 DSA均不作為常規(guī)篩查方法。此外，對(duì)于 10年心血管危險(xiǎn)因素＞ 10%的患者，建議應(yīng)用小劑量阿司匹林抗血小板治療，建議劑量為 75~100mg/d，這樣有助于防止或延緩 PAD的發(fā)生。 藥物處方目前所用的血管擴(kuò)張藥主要有己酮可可堿、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、脂微球包裹前列地爾、貝前 列素鈉等。 鹽酸沙格雷酯，是一種 5羥色胺 2A（ 5HT2A）受體拮抗劑，血管內(nèi)側(cè)的內(nèi)皮細(xì)胞受損后，血小板被激活釋放 5HT， 5HT一方面作用于血小板引起血 小板聚集，一方面作用于血管平滑肌，引起血管收縮。 貝前列素鈉，是首個(gè)口服的前列環(huán)素衍生物，化學(xué)性質(zhì) 很穩(wěn)定，口服進(jìn)入體內(nèi)后，其藥理作用和前列環(huán)素完全相同，在長(zhǎng)達(dá) 3年的隨訪研究中顯示其不僅能顯著提高患者 ABI值，而且能減少心腦血管事件的發(fā)生。糖化血紅蛋白是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物。研究表明，糖化血紅蛋白的測(cè)定與 WHO的糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)，可以不必考慮口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（ OGTT）的結(jié)果，僅根據(jù)檢測(cè) 結(jié)果即可作出治療決定。如果糖化血紅蛋白 9%，說明患者持續(xù)性高血糖，可發(fā)生糖尿病性腎病、動(dòng)脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥，并有可能出現(xiàn)酮癥 酸中毒等急性合并癥。人體血液中的紅細(xì)胞含有血紅蛋白，即我們常說的血色素。因此，糖化血紅蛋白含量所反映的是過去 23個(gè)月的時(shí)間內(nèi)平均的血糖水平。糖化血紅蛋白檢查結(jié)果提示：盡管早餐前血糖結(jié)果尚滿意，但是一天其它時(shí)間的血糖水平卻嚴(yán)重超標(biāo)，因此需要對(duì)您的飲食、運(yùn)動(dòng)以及藥物治療做出重新評(píng)估，并做出相應(yīng)調(diào)整，此外您還需要較現(xiàn)在更為頻繁地測(cè)定血糖水平。 ” 寒溫適宜。消渴以燥熱偏盛，陰津虧耗為主，應(yīng)適當(dāng)食用寒涼之品以瀉熱保津，如芹菜、綠豆、西瓜等。糖尿病患者應(yīng)禁煙戒酒，因?yàn)槲鼰熆墒够鸲緝?nèi)熏 ,飲酒則內(nèi)生濕熱 ,二者均有辛 溫燥烈之弊端，能傷津耗液。而在 65歲以上老年患者中其發(fā)病率更高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給患者、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。洗腳前用水溫計(jì)測(cè)量水的溫度（如無水溫計(jì)，用手腕內(nèi)側(cè)或請(qǐng)家人代試水溫，水溫以無燙感為宜），避免燙傷。 ： 出現(xiàn)趾縫間皮膚變白、破損，有癢感，有灰趾甲時(shí)，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，使用抗真菌藥物治療。 6．足部按摩每日早、中、晚各 1 次 ，每 次 10 分鐘，動(dòng)作輕柔，應(yīng)從下往上按摩，以改善足部微循環(huán)。 9．選用大小合適、圓頭、防滑、透氣性好、搭扣的鞋 ，鞋底不宜太薄，鞋子內(nèi)部應(yīng)較足本身長(zhǎng) 1`2厘米（鞋后幫可伸入一小指為宜），內(nèi)部寬度應(yīng)與足最寬處（跖趾關(guān)節(jié)部位）的寬度相等，高度應(yīng)考慮給足趾充分的空間。 從每天穿 1~2 小時(shí)開始，逐漸增加穿鞋時(shí)間，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題。 ，平剪成 “ 一 ” 字即可 ，不要斜剪，趾甲的兩側(cè)緣不可修剪過深，剪后需要磨平。 29 ，請(qǐng)您及時(shí)就醫(yī) ： 有小傷口或水皰，尤其合并感染時(shí)；當(dāng)下肢出現(xiàn)麻木、刺痛、感覺消失時(shí)；當(dāng)腳感發(fā)涼、趾頭變色、疼痛等。如果患者無法自行觀察，也可以 請(qǐng)家人幫助或借助鏡子進(jìn)行觀察（圖 1）。使用皮膚護(hù)理膏或霜，保持皮膚柔潤(rùn)，適當(dāng)按摩足部，注意不要將護(hù)理霜 涂抹于足趾間或潰瘍傷口上。 穿舒適的鞋襪 襪子要選擇吸水性、透氣性良好的棉襪、羊毛襪，淺色，大小合適，襪口不宜太緊，內(nèi)部接縫平整，不要太粗糙，不要有破洞，每日更換；鞋子要選擇寬而深的鞋頭（圖 5），厚軟的鞋底，低的鞋腰，牢固的鞋后部，有鞋帶或尼龍搭扣以及光滑 襯里。不要穿外露腳趾的涼鞋，不要赤腳穿鞋。幾年前一天，我接診了一個(gè)來自東北吉林的患者。但是他的經(jīng)歷卻告訴了我們一個(gè)沉痛的教訓(xùn)：對(duì)無痛足的保護(hù)時(shí)刻不能放松。對(duì)發(fā)生糖尿病足潰瘍的患者而言，無感覺或感覺遲鈍的危害比有麻、痛等感覺異常要嚴(yán)重得多。對(duì)于糖尿病患者，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)是否合并神經(jīng)病變是很重要的。那些對(duì) 10g尼龍絲壓力無感覺的患者應(yīng)被視為保護(hù)性感覺喪失，以及時(shí)得到必要的預(yù)防治療。在那些糖尿病足潰瘍反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的患者中尤其常見。即使有輕微的損傷，患者及其家屬也不要隨便處理，而應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生 檢查，因?yàn)榈鹊侥阌X得比較重的時(shí)候可能已經(jīng)是晚了。 34 糖尿病足診斷防治，貴在 “早 ” 20220923 中國人民解放軍第 306 醫(yī)院 ,許樟榮 ,發(fā)自德國慕尼黑 慕尼黑時(shí)間 9月 13日，一場(chǎng)題為 “ 糖尿病足病篩查、治療和結(jié)局 ” 的口頭報(bào)告專場(chǎng)在第 52屆歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)年會(huì)（ EASD2022）上舉行。糖尿病足潰瘍危害性極大。痛性神經(jīng)病患者中， %從不向主治醫(yī)師報(bào)告其神經(jīng)病癥狀， %的患者從不接受痛性神經(jīng)病治 療。另外給予這些受試者糖化血紅蛋白 HbA1c、尿白蛋白、血肌酐（ eGFR）和血脂檢查等。 18035 例接受檢查的糖尿病患者中男性占 61%，平均年齡為 64歲， 1型 糖尿病 6例，平均 HbA1c水平為 （ mmol/mol）。 圖 1DPNCheck 檢查 36 圖 2Sudoscan檢查 將患者置于適當(dāng)體位，準(zhǔn)備測(cè)試區(qū)域打開儀器，放置生物傳感器，涂抹凝膠放置儀器，開始 10~15 秒測(cè)試讀結(jié)果 征求患者 對(duì)于這些診斷的反饋意見， 68%的患者表示高度接受， 17%為接受，“ 無所謂 ” 的為 11%，未予評(píng)論的 4%。聯(lián)合眼、足、腎臟病變的篩查是可行且能被患者接受的，并能減少患者至醫(yī)院的就診次數(shù)。但是，通過這種及早發(fā)現(xiàn)、及早轉(zhuǎn)診和及早治療，能否逆轉(zhuǎn)糖尿 病神經(jīng)病變還需要進(jìn)一步觀察。而采用小型檢查工具來完成糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查的聯(lián)合 POCD可以提高篩查敏感性和特異性。研究入選 244例糖尿病患者， 5年時(shí)， 53例死亡（ A 組）， 191例存活（ B組）。國際糖尿病足工作組（ IWGDF） 的糖尿病足危險(xiǎn)因素評(píng)分被用于定量神經(jīng)病的嚴(yán)重程度。 ）歲 ]、糖尿病病程更長(zhǎng) [（ 177。研究提示，與心血管危險(xiǎn)因素相比，糖尿38 病足病變的嚴(yán)重程度是強(qiáng)有力的死亡率預(yù)測(cè)因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與存活的患者相比，死亡的患者發(fā)生足病的年齡要大 3歲、糖尿病病程長(zhǎng) 4 年、高血壓患病率更高、血纖維蛋白原水平更高、神經(jīng)病變相關(guān)檢查結(jié)果均明顯更異常、足病變嚴(yán)重程度評(píng)分更高。早在 2022年 IWGDF發(fā)布的臨床指南中就有強(qiáng)調(diào)，對(duì)于糖尿病足病的治療延誤將導(dǎo)致糖尿病截肢率的上升。 我國糖尿病足病患病率大幅升高，病情嚴(yán)重者占比亦升高 39 一方面我國糖尿病發(fā)病率明顯增加，從上世紀(jì) 80年代初的 %提高到了10%左右；另一方面糖尿病患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，則并 發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)增加，且足病并發(fā)癥和年齡相關(guān)，即老年多發(fā)，調(diào)查提示糖尿病足病的平均年齡在 66歲、65歲左右，病程 10 年以上。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)組織修復(fù)專業(yè)委員會(huì)及民間組織「創(chuàng)面聯(lián)盟」等，正在制作關(guān)于慢性創(chuàng)面的一系列指南，覆蓋了糖尿病足病診治方面。 這是我國所欠缺的，處理足病的醫(yī)護(hù)人員分布在不同學(xué)科，包括創(chuàng)傷科、燒傷科、骨科、血管外科、糖尿病?？埔约把嚎祻?fù)?？频?。 基層單位延誤治療時(shí)機(jī)情況多見，后果往往嚴(yán)重 一些基層單位因?yàn)槔?益問題對(duì)于能治的糖尿病足在治，不能治的也勉強(qiáng)治，最后耽誤了患者的治療時(shí)間，最后導(dǎo)致嚴(yán)重的感染和出血均無法處理，被轉(zhuǎn)到上40 級(jí)醫(yī)院時(shí)，已失去了最好的保存肢體的機(jī)會(huì)。 除此之外，還有糖尿病足患者的營(yíng)養(yǎng)支持、全身情況的處理，包括血糖的控制、血脂異常的糾正、高血壓的控制以及器官的保護(hù)等，因?yàn)樘悄虿』颊咧辽俸喜?3～ 4種以上并發(fā)癥，因此這幾個(gè)指南大的方面是相同的。 日本皮膚病協(xié)會(huì)的指南很大一部 分講了創(chuàng)面處理的新技術(shù)，比如負(fù)壓技術(shù)、生長(zhǎng)因子的使用、局部新技術(shù)（包括血小板凝膠等），這些技術(shù)在過去的指南中沒有更多的被談到，過去的指南認(rèn)為這些新的技術(shù)目前缺乏較強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，很難做判斷，包括高?；颊叩奶幚?。 巴西和印度都是發(fā)展中國家，因此他 們的培訓(xùn)主要是分級(jí)管理，在培訓(xùn)基層的醫(yī)務(wù)人員、護(hù)士時(shí)實(shí)行分級(jí)管理，即基層的醫(yī)療單位能夠識(shí)別出糖尿病足病的危險(xiǎn)因素，和患者進(jìn)行一般的交流管理，如果發(fā)現(xiàn)患者足病的潰瘍問題較嚴(yán)重而處理有困難時(shí)，要及早轉(zhuǎn)診給上級(jí)醫(yī)院。 印度的一項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)是糖尿病足病項(xiàng)目和做鞋子行業(yè)的人員進(jìn)行合作，讓做鞋的人有基本的糖尿病足病方面的知識(shí)，比如壓力的測(cè)定、壓力的矯正，做一些價(jià)廉、實(shí)用的鞋子，鞋子很便宜，大概二三十美元一雙，但有助于給患者做矯形，防治糖尿病足病，印度這方面工作做得比較好。 多學(xué)科支持是解決疑難雜癥的強(qiáng)大支持，需加強(qiáng)我國糖尿病足多學(xué)科支持 在一個(gè)疑難病例討論中，其包括介紹逐步嚴(yán)重感染的病例，逐步神經(jīng) 病變，包括關(guān)節(jié)的病例和嚴(yán)重血管患者的病例，從其介紹情況來看，解析疑難復(fù)雜的病例必須要有專業(yè)的知識(shí)，專業(yè)的技能，同時(shí)又要有多學(xué)科的合作才能挽救這部分患者。 未來，不僅要用高水平、規(guī)范化的更多新技術(shù)使用造福于患者，但同時(shí)要及時(shí)總結(jié)，讓世界了解中國，讓國外同道了解中國學(xué)者到底做了些什么，縮短真正地走向世界舞 臺(tái)的距離。 糖尿病腎病起病隱匿，很快會(huì)進(jìn)入到腎臟替代治療階段。 一、什么是糖尿病腎??？ 糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征表現(xiàn)為患糖尿病之后出現(xiàn)蛋白尿，有眼底視網(wǎng)膜病變，漸進(jìn)性腎功能損害，高血壓，水腫，晚 期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。 Ⅲ 期：為早期糖尿病腎病期。糖尿病腎病水腫比較嚴(yán)重，對(duì)利尿藥反應(yīng)差。 三、易患人群 糖尿病腎病常發(fā)生在中老年人糖尿病患者身上，病程多在 10年以上，男性患病幾率要高于女性， 20%~30%的糖尿病人都有發(fā)生糖尿病腎病的可能。對(duì) DN患者，低蛋白飲食治療不僅可以降低尿蛋白，改善糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)的代謝，同時(shí)也可以減輕胰島素抵抗。宜選用植物油，并盡量少用。因此時(shí)腎臟排泄障礙，藥物45 代謝緩慢。根據(jù)病情可適當(dāng)加用利尿劑。高脂血癥除引起動(dòng)脈粥樣硬化以外，同時(shí)可加速ＤＮ患者腎小球?yàn)V過率（ GFR）的下降以及病死率的增加，加快 DN的進(jìn)展。以高甘油三酯（ TG）血癥為主的 DN患者宜選貝特類。因此可適量應(yīng)用阿司匹林、潘生丁、胰激肽原酶及西洛他唑等藥物。至于透析方式的選擇要根據(jù)病人的具體情況，聽取醫(yī)生的建議 ，要早于非糖尿病病人。如病情嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷，稱糖尿病酮癥 酸中毒昏迷。 (2)非胰島素依賴型糖尿病多在下列應(yīng)激情況下發(fā)生。 ③ 飲食失調(diào)、胃腸疾患、高熱等，尤其伴嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、厭食、大汗等導(dǎo)致嚴(yán)重失水而進(jìn)食水分或補(bǔ)液不足也可誘發(fā)本癥。 糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)有哪些 ? 糖尿病酮癥酸中毒早期有疲乏軟弱，四肢無力，極度口渴，多飲多尿，出現(xiàn)酮體時(shí)可有食欲不振，惡心嘔吐，時(shí)有腹痛尤以小兒多見，有時(shí)被誤診為胃腸炎、急腹癥。48 體溫常因各種感染而升高，但有時(shí)呈低溫可能由于酸中毒時(shí)周圍血管擴(kuò)張所致。 (2)血。定性強(qiáng)陽性。本癥屬代謝性酸中毒，代償期 pH在正常范圍，失代償期低于正常，二氧化碳結(jié)合力可降至 以下，嚴(yán)重者 。 ⑥ 白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高。目前多采用小劑量靜脈滴注法。凡病人診斷確定 (或血糖大于 )，開始于靜滴的生理鹽水或復(fù)方氯化鈉液體內(nèi)加入普通胰島素，劑量按每小時(shí) 2～ 8U(一般 4～ 6U)持續(xù)靜滴。 ② 繼續(xù)點(diǎn)滴普通胰島素，葡萄糖與胰島50 素之比為 2～ 4∶1( 即每 2～ 4g葡萄糖給一個(gè)單位胰島素 )，直到血糖降至，酮體陰性，尿糖 (+)時(shí)可過渡到平時(shí)治療。一般第一日補(bǔ)液量為 3000～ 6000mL。應(yīng)視末梢循環(huán)、血壓、尿量、神志及心血管情況而定。在糖尿病酮癥酸 中毒時(shí)，由于酸中毒鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出，正常血鉀并不表示鉀代謝正常，而實(shí)際上仍有失鉀。 (2)糾酸不宜過早。一般給 5%碳酸氫鈉 100mL，靜脈滴注。使脂肪分解加速，脂肪酸在肝臟內(nèi)經(jīng) β 氧化產(chǎn)生的酮體大量增加。在合并腎功障礙時(shí)，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。也見于未經(jīng)恰當(dāng)治療的初診糖尿病人，以酮癥酸中毒昏迷主訴就診者。 三、呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈 Kussmonl呼吸。如脫水量達(dá)到體重 15％以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合并感染體溫多無明顯升高?？梢蛎撍霈F(xiàn)屈光 不正。尿酮體測(cè)定方法簡(jiǎn)單，除嚴(yán)重腎功障礙者外均與臨床表現(xiàn)平行，可以作為診斷依據(jù)。 CO2結(jié)合力只反應(yīng)鹼貯備情 況，不能直接反映血 PH值。對(duì)輕癥，應(yīng)與饑餓性酮癥相鑒別，后者主要見于較嚴(yán)重惡心嘔吐，不能進(jìn)食的病人，如劇烈的妊娠嘔吐，特點(diǎn)為血糖正?；蚱停型Y，但酸中毒多不嚴(yán)重。開始時(shí)可以輸入生理鹽水，血