【正文】 常有變異 . 膽總管 mon bile duct 分為 4段 位肝十二指腸韌帶內 . 切開探查引流術在該段進行 . 位十二指腸上部后面 , 行于下腔 V前方 ,肝門 V右側 . 經網膜孔可探查此段結石 . 胰頭后方 .胰頭癌常壓迫該段 , 導致阻塞性黃疸 . 斜穿十二指腸降部后內側壁 , 與胰管匯合為肝胰壺腹 (Vater),開口于 十二指腸大乳頭 .少數(shù)單獨開口 (10%). Oddi括約肌 :膽總管括約肌 ,胰管括約肌 ,肝胰壺腹括約肌 . 胃 stomach 位置 : 中等充盈時 ,大部分在左季肋區(qū) ,小部分位腹上區(qū) . 賁門在 11胸椎左側 ,幽門位第 1腰椎右側 . 因體位、呼吸、內容物多少而變化 . 毗鄰 : 前壁 —右側鄰肝左葉 ,左側上為膈、下為腹前壁 (此部移動性較大 ,是胃的觸診部位 ). 后壁 —隔網膜囊鄰胰、左腎上腺、左腎、橫結腸及其系膜、脾 .這些器官稱 ” 胃床 ” .胃后壁潰瘍常會與胰粘連 . 腹腔干 胃左 A 左支 肝固有 A 右支 —膽囊 A 胃右 A 腹腔干 肝總 A 胃網膜右 A 胃十二指腸 A 胰十二指腸上 A 胰支 胃網膜左 A 脾 A 胃短 A 胃后 A 胃的動脈 A—起自腹腔干 ,在肝胃韌帶內循胃小彎 向右下 ,分 56支至胃壁 ,胃大部分切除術在 12 分支間切斷小彎 .偶可發(fā)出肝固有 A左支 . A—發(fā)自肝固有 A(也可起于肝固有 A左支 或肝總 A、胃十二指腸 A).在肝胃韌帶內沿胃小 彎與胃左 A吻合 . A—起自脾 A末端 ,經胃脾韌帶入大網 膜前 2層間 ,沿胃大彎右行 .分支到胃壁和大網膜 . 胃大部分切除術在第 1胃壁支與胃短 A間切斷 . A—發(fā)自胃十二指腸 A,在大網膜前 2層 間左行 ,與胃網膜左 A吻合成胃大彎動脈弓 . A—起于脾 A或其分支 ,35支 ,經胃脾韌帶到 胃底 . A—出現(xiàn)率約 72%,起自脾 A或其上極支 ,經 網膜囊后壁腹膜后 ,到胃底后壁 . 左膈下 A也可分支至胃底上部和賁門 . 胃的靜脈 胃的靜脈與同名動脈伴行 ,匯入肝門 V. 胃右 V 幽門前 V(辯認幽門標志 ) 胃左 V(冠狀 V) 肝門 V 胃網膜右 V→腸系膜上 V 胃網膜左 V 胃短 V 脾 V 胃后 V 胃的淋巴 賁門 LD 胃左 LD 胃右 LD 胃網膜左 LD 胃網膜右 LD 腹腔 LD 幽門上 LD 幽門下 LD 脾 LD 胃各部淋巴回流雖有一定方向 ,但胃壁內淋巴管廣泛吻合 ,任何一部位的胃癌 ,可侵犯其它部位相應的 LD. 胃的神經 N T610→內臟大 N→腹腔 G→胃壁 抑制分泌和蠕動 ,增加幽門括約肌張力 .收縮血管 . N 前干 →胃前支 ,肝支 (→肝叢 ) 后干 →胃后支 ,腹腔支 (→腹腔叢 ) 促進分泌 ,增強運動 . “高選切 ” 迷走 N N 痛覺 —交感 N。臨床在剖腹探查時，根據(jù)大網膜 “ 游走 ” 的位置，可作為尋找炎性病灶及穿孔部位的參考。 后壁 — 大網膜后 2層、橫結腸及其系膜、 覆蓋胰、左腎和左腎上腺的腹膜。 前壁 — 小網膜 、 胃后壁 、 大網膜前 2層 。 大網膜與臨床 大網膜在腹膜腔內活動度大，有局部炎癥時大網膜趨向該處可起保護作用。也可探查膽總管結石 . 結腸上區(qū)的結構 主要包括 : 肝 肝外膽道 胃 脾 十二指腸上部 (十二指腸大部分在腹膜后腔 ,為完整性 ,一併在此敘述 ) 肝 liver 位置 :大部分位于右季肋部和腹上區(qū) ,小部分位于左季肋區(qū) . 左右肋弓之間的部分與腹前壁相貼 . 鄰接 : 上面 (膈面 )—隔膈鄰右肋膈隱窩、右肺底和心臟下面 . 后緣與食管相接觸 . 下面 (臟面 )—除膽囊窩內容納膽囊 ,下腔V穿腔靜脈溝外 。而胃后壁與胰相鄰，胃后壁的潰瘍或癌癥，可侵犯到胰，并多與胰粘連。 胃、十二指腸、脾與臨床 ? 4． 胃迷走神經的切斷術 迷走神經興奮能促進胃酸的分泌，而胃酸分泌過多，是形成潰瘍的主要因素。 膽囊和膽總管與臨床 膽囊借疏松結締組織貼于膽囊窩內，通常情況下易于剝離，但在少數(shù)患者中，常有小血管通過，此外，偶有迷走小肝管連于膽囊與肝之間，在手術時均應予以妥善處理，以免出血和膽汁外溢。 肝外科的解剖學基礎 1． 肝門靜脈在肝內的分支 來自腸系膜上靜脈的血液大部分經肝門靜脈右支流入右半肝，而腸系膜下靜脈與脾靜脈的血液，多經肝門靜脈左支流入左半肝。迷走肝左動脈主要發(fā)自胃左動脈，多走行于肝胃韌帶左側部，靠近胃小彎及賁門處，在胃、賁門及食管下端手術時，應注意胃左動脈有無分支到肝，以免損傷迷走肝左動脈。肝短靜脈包括尾狀葉肝短靜脈、尾狀突肝短靜脈和肝右后靜脈，其中肝右后靜脈比較粗大，又稱副肝右靜脈，收集右后葉靜脈血，右半肝切除時，必須注意結扎切斷。 肝手術的解剖要點 （ 1）肝外傷的處理：由于肝是實質性臟器，血液供給十分豐富，為了控制外傷導致的大出血，可以暫時阻斷肝門血流。肝動脈的變異很多，對此應予注意。在小腸吻合術時，應注意縫閉此三角，以促進愈合，防止發(fā)生腸瘺。 ，并以回盲瓣開口于盲腸腔內，且盲腸管徑明顯粗于回腸（約為回腸的 3倍），故易形成腸套疊，以小兒為多見。 腸段移植 腸管因大部分具有系膜，活動性大，血管粗，且形成廣泛的血管吻合，部分切除影響不大，故臨床上常用腸管的帶蒂轉移修復食管缺損，或代替胃和膀胱等