【正文】 彌散＋對(duì)流 CAV/ 間斷血液透析濾過 bmnm 連續(xù)和間斷治療的對(duì)比 優(yōu) 點(diǎn) 缺 點(diǎn) 連續(xù)替代治療 更具有生理過程 單位時(shí)間內(nèi)效率低 累計(jì)清除率高 治療時(shí)間長(zhǎng) 血流動(dòng)力學(xué)耐受性好 出血危險(xiǎn)性高 緩慢超濾 循環(huán)內(nèi)凝血幾率高 清除炎癥介質(zhì) 置導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)、低體溫 ,低磷 間斷替代治療 應(yīng)用普遍 血流動(dòng)力學(xué)耐受性差 單位時(shí)間內(nèi)效率高 超濾受限 活動(dòng)不受限 較少有生理過程 可用各種透析機(jī) 內(nèi)環(huán)境波動(dòng)較大 ? IHD治療中溶質(zhì)和水分迅速變化，導(dǎo)致血漿滲透壓驟然下降， 加重或誘發(fā)急性肺水腫和左心衰竭。 1. CRRT血液 動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 2. CRRT 溶質(zhì)清除率高 ?IHD治療的患者血漿尿素氮峰值波動(dòng)較大，而 CRRT 尿 素氮平穩(wěn)，長(zhǎng)時(shí)間緩慢 CRRT能更好的控制氮質(zhì)水平。 ?用血漿 ?2MG水平評(píng)價(jià)透析充分性，使用高通量膜進(jìn)行 CRRT， ?2MG下降率可達(dá) 40～ 60%，而低通量膜 IHD 幾乎不能 清除 ?2MG。 ? Linas指出，由于生物不相容性導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞活 化并浸潤(rùn)到腎 實(shí)質(zhì)中，對(duì)缺血的腎臟有明顯的負(fù)面 影響，使 GFR下降。 5. CRRT 清除炎癥介質(zhì) ?研究證實(shí)， CRRT能排除某些炎癥介質(zhì)，還能起到免疫調(diào) 節(jié)作用。 ? 臨床研究發(fā)現(xiàn)，用纖維素膜透析炎癥介質(zhì)明顯活化，使敗 血癥患者死亡率增加，用合成膜 HF可以從患者血漿中排除 各種介質(zhì)，有重要臨床意義。 6. CRRT改善組織氧代謝 ?MODS發(fā)生過程中氧代謝紊亂是一個(gè)重要的病理生 理因素，假設(shè)過度氧供應(yīng)（ DO2）可以改善危重患 者損傷組織的氧代謝，則近來研究指出，敗血癥患 者暫時(shí)增加氧供應(yīng)，其 VO2并不總是能改善，而用 兒茶酚胺增加心輸出量，很容易改善 VO2。 ?據(jù)報(bào)告，盡管 DPI 2g/， CRRT治療也可使血漿 氮質(zhì)水平達(dá)到可接受的水平。 ?而每天進(jìn)行 CRRT對(duì)排鈉和除水有極好的效果， 并伴 有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。但是盡管 有很好的 容量超濾控制，但是尿素排除不超過 15L/24hr，由于重癥患者伴有嚴(yán)重的高分解代謝，尿素排除量小，不能達(dá)到滿意的血漿水平，使凈化不充分。 ?CRRT時(shí)間拉長(zhǎng)，更易被 ICU患者所接受，成為一種標(biāo) 準(zhǔn)的治療方式。 ?因?yàn)?ICU患者、敗血癥、 MODS和高分解代謝時(shí)血 漿中分子物質(zhì)（包括化學(xué)介質(zhì)、血管活性物質(zhì)、細(xì) 胞因子、 TNF、 PAF等）水平增高，發(fā)展了高流量 透析。 連續(xù)高流量透析 5. 高容量血液濾過（ HVHF） ?近來研究發(fā)現(xiàn) ,在持續(xù) HF時(shí)增加容量超濾是有益的， 動(dòng)物試驗(yàn)盡管注入內(nèi)毒素，血流動(dòng)力學(xué)也有改善。 Bellomo等用 HVHF與常規(guī) CVVH（ 1L/hr）對(duì)照治療敗血癥休克多臟衰患者，作者認(rèn)為，與 CVVH相比， HVHF明顯地使血管加壓藥劑量減少而能維持同樣的平均動(dòng)脈壓，降低影響心肌收縮力的藥物濃度。 Lange等報(bào)道，用靜脈 靜脈的 HVHF治療 24例多器官功能衰竭患者，并與常規(guī)血液透析和血液濾過進(jìn)行比較，其優(yōu)點(diǎn)為，通過血泵可以獲得高血流量，增加溶質(zhì)清除率。如此可以從循環(huán)血液中排除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素和活化的補(bǔ)體，目前正在作進(jìn)一步的臨床評(píng)價(jià)。 19三 連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用 適應(yīng)證：除同常規(guī)透析指證外，特別適于 ： MODS； MODS； 、難 治性心衰、心肌損傷性（泵）衰竭； 3. 非腎臟疾病 。 作者認(rèn)為， HVHF能清楚大量的細(xì)胞因子，改善血壓動(dòng)力學(xué)參數(shù)，可用于MODS的治療。 ?在腎臟替代治療中，超濾使循環(huán)血容量減少，然后由 間質(zhì)水分再充盈，當(dāng)再充盈不能與超濾保持一致時(shí)， 將使組織和細(xì)胞內(nèi)水分不能進(jìn)入血循環(huán)，不能緩解肺 水腫。 ?在微循環(huán)內(nèi)，由于毛細(xì)血管前收縮不完全，使靜水壓增高，也 影響再充盈。 ?此外， CRRT可以在任何時(shí)間內(nèi)改變水和溶質(zhì)的清除 參數(shù)，很快改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。 ?事先存在繼發(fā)于出血、代謝紊亂（如肝衰）、外傷或手 術(shù)導(dǎo)致的腦水腫時(shí)， IHD可以導(dǎo)致致命性顱壓增高。 ?在 IHD時(shí) ,由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ,難以達(dá)到液體平衡，需 要限制液體，否則發(fā)生水腫。用 KT/V表示透析充分性，對(duì)同樣的 KT/V值， CRRT比 IHD有較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。幾個(gè)臨床研究證明，用 CRRT可 以達(dá)到極好的控制代謝異常狀態(tài)。 ?文獻(xiàn)顯示，通過從體內(nèi)排除炎癥介質(zhì)確實(shí)能改善敗血癥 和炎癥反應(yīng)過程，這是一個(gè)吸引人的理論。 ?盡管濾過膜吸附也可以排除介質(zhì)，但是膜很快就達(dá)到飽和。血液濾過作為一種侵 入 性治療，本身有內(nèi)在的死亡率，只有在充分的試驗(yàn)和臨床研 究證明它的益處后，血液濾過才能廣泛應(yīng)用于敗血癥和其它炎 癥綜合征而不伴有腎衰者。 ?當(dāng)用高濾過率時(shí)，益處更明顯，提示依靠對(duì)流排除 溶質(zhì)。 ?一個(gè)非對(duì)照臨床試驗(yàn)，報(bào)道高容量 HF使敗血癥休 克或心肺旁路手術(shù)后 SIRS患者血流動(dòng)力學(xué)改善。 ?用油誘導(dǎo)的狗肺水腫模型，對(duì)比速尿和 HF，發(fā)現(xiàn)用 HF的動(dòng)物肺水大量減少。 ? CRRT治療引起的低體溫可以應(yīng)用于 ARDS患者， 可減少 CO2的產(chǎn)生，減少輔助換氣，以避免由換氣 裝置導(dǎo)致的肺損傷。 ?還觀察到血漿補(bǔ)體活化產(chǎn)物下降，減少其它炎癥介 質(zhì)（如細(xì)胞因子）。 ?擠壓綜合征屬高分解代謝 ,血液凈化治療 時(shí)應(yīng)該 早期 、 充分透析，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)， 糾正體液平衡，堿化尿液是非常重要的。 5. 乳酸酸中毒 但當(dāng)肝功能衰竭時(shí) ， 肝臟對(duì)乳酸的利用障礙 ， 可發(fā)生高乳酸鹽血癥與動(dòng)脈血 pH降低 。 患者動(dòng)脈血 pH平均為 ， HCO3為 11mmol/L。 ?認(rèn)為 HF中乳酸鹽減少可能反映酸 堿和代謝狀態(tài)改 善，導(dǎo)致乳酸代謝加快 . ?然而由于肝功能障礙而減少內(nèi)源性乳酸清除時(shí)， 體外循環(huán)清除變得非常重要，特別用高容量血液 濾過或透析。 ?排除心臟抑制因子，增加心臟對(duì)藥物的敏感性。 ?與血液透析不能根治慢性腎衰一樣，血液濾過也不 能逆轉(zhuǎn)肝臟病理，僅是提高肝病患者清醒率，有足夠的時(shí)間讓肝組織得以再生。 ?改善胰腺炎患者對(duì)內(nèi)毒素低反應(yīng)性； ?提高多形核粒細(xì)胞吞噬功能，改善 《 免疫 麻痹 》 ； ?降低細(xì)菌轉(zhuǎn)位和內(nèi)毒素血癥； ?急性 胰腺炎治療成功的關(guān)鍵： 早期 /交換量 大 。 在 SNP模型中 ， 預(yù)防性和治療性使用 IL1受體拮抗劑可使病死率分別下降 40%和 30%。 CVVH治療 SNP， 除了能維持水 、 電解質(zhì)酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 、 清除各種小分子毒素 ， 還能清除各種水溶性炎癥介質(zhì) ， 下調(diào)炎癥反應(yīng) 。 而 144h時(shí)細(xì)胞因子水平的顯著降低 ， 則可能與患者病情逐漸緩解 ， 體內(nèi)的炎癥反應(yīng)自然下調(diào)有關(guān) 。結(jié)果： B組呼吸力學(xué)參數(shù)（ 氣道分壓 、 平均氣道壓 、 氣道平臺(tái)壓 、 呼吸功 、 肺順應(yīng)性 和 氧和指數(shù)）與 A組有顯著性差異。 9. 藥物或毒物中毒 ?當(dāng)常規(guī)內(nèi)科治療不能緩解毒性作用或伴有嚴(yán)重肝腎損 害威脅生命時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的選用體外循環(huán)清除療法 ?通過透析清除的藥物或毒物應(yīng)該是透析膜可以通過的 小分子、水溶性而不與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)。 謝 謝 祝各位學(xué)員中秋愉快，有個(gè)好心情