糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理-預(yù)覽頁
【正文】 對(duì)于接受手術(shù)治療的患者，伴有糖尿病 但未經(jīng)診斷者的死亡率是非糖尿病者的 18 倍，是已確診糖尿病患者的 3 倍。年齡＞ 65 歲、糖尿病病程超過 5 年、空腹血糖＞ mmol/L、合并心腦血管疾病或糖尿病腎病、手術(shù)時(shí)間＞ 90 min 及全身麻醉等均是 增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素。現(xiàn)結(jié)合近年來有關(guān)住院危重患者胰島素強(qiáng)化治療的臨床試驗(yàn)，探討此類患者血糖控制目標(biāo)和治療措施。 2020 年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ ADA)的指南對(duì)于危重患者血糖控制要求盡量接近。 2020 年 3 月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了 NICESUGAR 試驗(yàn)結(jié)果 ，對(duì) Leuven 的研究發(fā)現(xiàn)提出質(zhì)疑。 此結(jié)果對(duì) ICU 危重患者血糖控制策略具有重大影響，會(huì)否定危重患者嚴(yán)格控制血糖的臨床策略。美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國糖尿病學(xué)會(huì)（ AACE/ADA）聯(lián)合發(fā)表了住院患者的血糖控制共識(shí)，表明了他們目前處理這些患者的意見。 注方案，以降低低血糖的發(fā)生率。 控制且血糖穩(wěn)定的患者，嚴(yán)格控制血糖是合適的。 島素制劑進(jìn)行降糖治療。即使血糖濃度較高時(shí)，較低的血糖變異度也具有保護(hù)作用。同 FPG≥、 OGTT 試驗(yàn)中 2 小時(shí)血糖 ≥，采用 HbA1C作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，如無高血糖癥狀則需要重復(fù)檢測(cè) HbA1C以確診。 “ 囊性纖維化相關(guān)糖尿病 ” 。在我國，這種糖尿病的發(fā)病率不詳。與 “ 糖尿病前期 ” 相比， “ 糖尿病危險(xiǎn)增高類型 ” 的提法更好地反映了血糖升高的自然病程，即中間高血糖狀態(tài)并非一定發(fā)展為糖尿病，從而加強(qiáng)了臨床預(yù)防糖尿病的信心。 ， 主要為綜合回顧了DCCTEDIC、 UKPDS、 ACCORD、 ADVANCE、 VADT 的結(jié)果，提出一般人群采用 HbA1C＜ 7%作為血糖控制目標(biāo)可以減少糖尿病微血管病變，而進(jìn)一步降低 HbA1C可輕度延緩蛋白尿的發(fā)生發(fā)展。 分。 阿司匹林二級(jí)預(yù)防治療糖尿病合并心血管疾病的適應(yīng)證沒有變化 。隨機(jī)血糖控制于 10mmol/L以下。（ Lancet. 2020； 75： 2215） 關(guān)注糖尿病大血管和微血管病變 張俊清 北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 2020429 點(diǎn)擊： 504 糖尿病是一種以血 糖升高為特征的代謝性疾病，其血管并發(fā)癥是導(dǎo)致患者致殘和致死的主要原因。同樣 UKPDS 對(duì) 5012例 2 型糖尿病患者長(zhǎng)達(dá) 10 年的隨訪研究，結(jié)果顯示，對(duì)于新診斷的2 型糖尿病患者，強(qiáng)化血糖控制可顯著減少微血管并發(fā)癥，糖化血紅蛋白（ HbA1c）降低 1%，微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低 25%，即使對(duì)已經(jīng)存在微血管病變（如微量白蛋白尿）的 2 型糖尿病患者亦如此。這些假說均與血糖水平升高密切相關(guān)，因此不難理解，強(qiáng)化血糖控制可以延緩糖尿病微血管病變發(fā)生。是否因?yàn)榛颊咛悄虿〔〕潭蹋难芗膊★L(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低，血糖強(qiáng)化控制不夠，使強(qiáng)化血糖控制對(duì)心腦血管的保護(hù)作用未得以實(shí)現(xiàn)呢？ ADVANCE、 ACCORD和 VADT等大型前瞻性臨床研究均入選了糖尿病病史較長(zhǎng)、伴有心血管疾病危險(xiǎn)因素的高危人群，預(yù)設(shè)了更低的HbA1c 靶目標(biāo)（分別為小于 %、 %和 %），期望通過強(qiáng)化降糖達(dá)標(biāo)來降低 2 型糖尿病患者大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，降低糖尿病患者的致殘和致死率。這些研究結(jié)果引發(fā)我們進(jìn)一步的思考。 高血糖對(duì)胰島 β 細(xì)胞有毒性作用，同時(shí)抑制周圍組織的胰島素敏感性，加重胰島素抵抗，而胰島素抵抗和高胰島素血癥進(jìn)一步加劇糖尿病患者心血管的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)慢性炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮的損傷、凝血機(jī)制增強(qiáng)和血栓形成，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，加速心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。 DCCT的后續(xù)研究 EDIC 也顯示， 10 年后強(qiáng)化治療組大血管病變得到進(jìn)一步改善。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，綜合干預(yù)治療組死亡風(fēng)險(xiǎn)降低 57%，任一心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低
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