【正文】 成立以區(qū)政府區(qū)長任組長，分管副區(qū)長任副組長，相關(guān)部門及街鎮(zhèn)負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室在區(qū)衛(wèi)生局，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)創(chuàng)建日常工作。探索以社區(qū)居委會（村委會）、工作場所為單元，組織患者學(xué)習(xí)慢性病知識，交流防治經(jīng)驗(yàn)，逐步提高慢性病患者自我管理能力和參與意識。（六）加強(qiáng)慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理。，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務(wù)。、健康主題公園、健康示范街。推廣食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽，鼓勵并引導(dǎo)食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)和生產(chǎn)低糖、低脂和低鹽等健康食品。（四）深入開展全民健康生活方式行動。（村委會）組織開展健康講座和咨詢，設(shè)立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發(fā)放慢性病防治相關(guān)宣傳材料。（三）廣泛開展健康教育和健康促進(jìn)。收集、整合并分析本區(qū)基礎(chǔ)信息和資料，建立全區(qū)基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫，了解我區(qū)人口、社會、經(jīng)濟(jì)和政策環(huán)境等基礎(chǔ)資料，確定重點(diǎn)目標(biāo)人群，明確主要策略和行動措施。：高血壓、糖尿病登記率不低于我區(qū)調(diào)查患病率或全國平均患病率的90%；干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。、措施和長效管理模式。開展健康教育和健康促進(jìn)、早診早治、疾病規(guī)范化管理，減少慢性病負(fù)擔(dān)，全面推動我區(qū)慢性病預(yù)防控制工作。（六）廣泛宣教、營造良好氛圍各單位要通過健康教育與促進(jìn)，營造群眾積極參與、各有關(guān)部門密切配合的良好工作氛圍。按規(guī)范認(rèn)真做好結(jié)防基礎(chǔ)臺帳，對每一例治管患者均須建立區(qū)肺結(jié)核患者個案檔案，療程結(jié)束后統(tǒng)一歸入?yún)^(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院保存。要按《中國結(jié)核病防治規(guī)劃工作指南》規(guī)定的頻率訪視患者，動員患者按時復(fù)查，并進(jìn)行藥副反應(yīng)的監(jiān)測；要加強(qiáng)與患者的溝通，注重對患者的情緒管理和醫(yī)療、人文關(guān)懷，提高患者的治管依從性。各中心（站）要按照重大疾病控制的要求做好結(jié)核病防治工作。區(qū)疾控中心要加強(qiáng)對全區(qū)結(jié)核病防治工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，細(xì)化考核方案，重點(diǎn)把好患者發(fā)現(xiàn)工作和治管質(zhì)量控制關(guān)；落實(shí)網(wǎng)絡(luò)報告患者的追蹤及登記病例的DOTS督導(dǎo)，執(zhí)行管理患者的“三定四見面”制度。三、工作措施（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、強(qiáng)化督查考評各單位要切實(shí)加強(qiáng)對結(jié)防工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與工作協(xié)調(diào)，明確職責(zé)，考核到人。、鎮(zhèn)（街道）痰檢點(diǎn)工作。區(qū)疾控中心和區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院每年組織2次對全區(qū)各級痰檢點(diǎn)的痰涂片盲法質(zhì)控，覆蓋率達(dá)100%。區(qū)疾病預(yù)防控制中心要強(qiáng)化對慢性病預(yù)防控制工作資源與能力的評估分析，確定能力建設(shè)的重點(diǎn)；組織開展層級技術(shù)指導(dǎo)與各類培訓(xùn)，提高各醫(yī)院及各鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)隊(duì)伍防控慢性病的能力，以整體提升慢性病防控工作技能。各醫(yī)院、各鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要將慢性病預(yù)防控制工作作為一個整體，有效銜接預(yù)防、治療、康復(fù)等各環(huán)節(jié)，提高慢性病預(yù)防控制效果。積極爭取政府支持，整合現(xiàn)有衛(wèi)生資源、強(qiáng)化部門合作與機(jī)構(gòu)協(xié)作，逐步確立完善社區(qū)為基礎(chǔ)、各部門協(xié)同、全社會參與的慢性病綜合防控管理機(jī)制。（二）把握工作重點(diǎn)，推進(jìn)示范建設(shè)各單位要進(jìn)一步明確慢性病防控工作的重點(diǎn)，以基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)，加大力度推進(jìn)慢性病綜合防控示范建設(shè)和全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建。要求信息資料上報的及時率、準(zhǔn)確率達(dá)100%。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一年至少有4次目標(biāo)人群講座、4次板報類宣傳和4次宣傳資料發(fā)放（每次發(fā)放至少500人）。各鎮(zhèn)（街道）宣傳日活動不少于3次，有圖片、有小結(jié)；區(qū)級4次以上，每次至少有1家媒體參與。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位，各地開展不少于50人的調(diào)查，并于年內(nèi)完成數(shù)據(jù)錄入與評估分析。按照市衛(wèi)生局、愛衛(wèi)辦通知（蘇衛(wèi)疾控〔XX〕67號）要求和省創(chuàng)建示范單位（鎮(zhèn)、街道，社區(qū)、單位、食堂和餐廳）標(biāo)準(zhǔn)開展創(chuàng)建活動。要求：年內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少有1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展該項(xiàng)工作，對XX年開展該項(xiàng)工作的站要完成管理情況的評估，管理一年對象評估率達(dá)80%。以健康檔案為管理基礎(chǔ)，按國家規(guī)范要求每年為轄區(qū)65歲以上老年人提供1次免費(fèi)健康管理服務(wù)：包括生活方式和健康狀況評估、健康體檢（體格檢查、輔助檢查）和健康指導(dǎo)。結(jié)合示范區(qū)建設(shè)和“家庭醫(yī)生制度”的落實(shí)，在木瀆、光福、郭巷、城南、越溪等鎮(zhèn)（街道）適當(dāng)擴(kuò)大重點(diǎn)人群高血壓的居家遠(yuǎn)程監(jiān)測管理試點(diǎn)工作。（5）開展職業(yè)人群高血壓規(guī)范化管理。（4）開展慢性病自我管理項(xiàng)目。（3）開展高血壓和糖尿病患者血脂管理工作。對血壓、血糖控制良好或理想者予以常規(guī)管理，每年提供4次血壓、血糖檢測為主的免費(fèi)隨訪管理；對控制差者則參照上述新發(fā)現(xiàn)登記患者管理要求繼續(xù)納入下一輪規(guī)范管理。（1）根據(jù)高血壓危險度分層和糖尿病分類的原則開展高血壓、糖尿病非藥物和藥物管理工作，不斷提高血壓、血糖的控制率。KSCDC項(xiàng)目為中英合作項(xiàng)目，區(qū)為該項(xiàng)目實(shí)施點(diǎn)。各鎮(zhèn)（街道）至少完成280例調(diào)查，全區(qū)至少完成3920例。、血糖控制效果監(jiān)測按《區(qū)血壓血糖控制效果評估方案》，開展血壓血糖控制效果的監(jiān)測。全區(qū)常見慢性病報告率達(dá)95%以上，報告慢性病信息轉(zhuǎn)送率和及時率達(dá)100%。%，死亡報告審核及時率達(dá)95%以上。要求：各級醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每月進(jìn)行1次機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡漏報自查。（二）以國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)和健康生活方式行動示范創(chuàng)建為抓手，完善慢性病防控工作機(jī)制，創(chuàng)新工作方法，不斷探索適宜技術(shù)應(yīng)用和長效管理模式，不斷強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，有效推動全區(qū)慢性病防控工作持續(xù)發(fā)展。一、總體目標(biāo)（一）依托國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提高居民健康檔案質(zhì)量，進(jìn)一步提升高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腦卒中和冠心病的規(guī)范管理水平。（二）監(jiān)測與調(diào)查按照國家疾病分類ICD10和《全國死因登記信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)報告工作規(guī)范》，準(zhǔn)確填報死因，及時進(jìn)行居民死亡網(wǎng)絡(luò)直報。相關(guān)醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)居民死亡報告率、及時率和死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫合格率達(dá)100%，不明死因比率＜5%，死亡醫(yī)學(xué)證明書網(wǎng)絡(luò)直報率達(dá)100%。區(qū)疾病預(yù)防控制中心重點(diǎn)做好相關(guān)培訓(xùn)、指導(dǎo)及報病信息的流轉(zhuǎn)管理，每季進(jìn)行1次漏報抽查。要求：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位，整群完成今年計(jì)劃要求的高血壓、糖尿病疾病篩查任務(wù)數(shù)，新病人檢出率高血壓、糖尿病分別達(dá)4%和1%，三季度前將相關(guān)篩查數(shù)據(jù)及總結(jié)上報區(qū)疾病預(yù)防控制中心。按照區(qū)疾病預(yù)防控制中心印發(fā)的《區(qū)慢性病行為危險因素監(jiān)測方案》，各鎮(zhèn)（街道）以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位開展慢性病及危險因素核心指標(biāo)（包括體重、腰圍、血糖、血壓）監(jiān)測調(diào)查和轄區(qū)全人群抽樣調(diào)查工作。根據(jù)國家慢性病防控示范區(qū)要求和《區(qū)XX年社區(qū)診斷實(shí)施方案》，各鎮(zhèn)（街道）完成不少于1600份調(diào)查問卷，全區(qū)不少于22400份，通過調(diào)查完成我區(qū)社區(qū)診斷工作。（三）干預(yù)與管理對高血壓、糖尿病、腫瘤、冠心病、腦卒中進(jìn)行分類登記及管理。二是要對歷年累計(jì)登記的高血壓、糖尿病患者，根據(jù)其血壓、血糖控制性評估結(jié)果落實(shí)分類管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)腫瘤訪視率達(dá)到90%、腦卒中和冠心病隨訪率達(dá)到60%。10月底前完成評估工作。要求有工作小結(jié)。（6）居家血壓遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)工