【正文】 者的主訴、現(xiàn)病史（包括：疼痛的發(fā)作方式、疼痛的部位、疼痛的長度、加重或減輕疼痛的因素、治療對疼痛的影響）、系統(tǒng)病史（患病史和用藥史等）：①牙髓活力溫度檢測：冷診法 選用冷水、小冰棒、二氧化碳等作為冷刺激源，置于待測牙唇面頸1/3或中1/3處，觀察患者的反應(yīng)。典型病損發(fā)生在鼻梁和鼻側(cè)翼及雙側(cè)顴部皮膚構(gòu)成的，狀似蝴蝶形的區(qū)域，稱為“蝴蝶斑”。①黏膜病損：特點(diǎn)為圓形或橢圓形紅斑糜爛凹下似盤狀，邊緣稍隆，周邊游呈放射狀排列的系短白紋。（DLE）：是一種慢性皮膚黏膜結(jié)締組織疾病，特點(diǎn)為持久性紅斑，中央萎縮凹下呈盤狀。3）鑒別診斷：盤性紅斑狼瘡、口腔白斑病、口腔紅斑病、黏膜天皰瘡、類天皰瘡、剝脫性齦炎、苔蘚樣反應(yīng)、多形性紅斑、迷脂癥。皮膚病損：呈紫紅色或暗紅色多角形扁平丘疹，便面具有蠟樣光澤，微高處皮膚，邊界清楚。白色花紋可組成網(wǎng)狀、樹枝狀、環(huán)狀或半環(huán)狀等形狀，也可表現(xiàn)為白色斑塊狀。③免疫抑制劑、抗生素等。細(xì)胞學(xué)檢查：可見典型的棘層松解的解體細(xì)胞，該細(xì)胞核大而圓，染色深，胞漿較少，又名天皰瘡洗白或棘層松解細(xì)胞。1）臨床表現(xiàn)：①尋常型天皰瘡 口腔是早期出現(xiàn)病損的部位。3）鑒別診斷：應(yīng)與癌性潰瘍、結(jié)核性潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、壞死性涎腺化生。疼痛劇烈，愈后可留瘢痕。5天左右開始愈合，7至10天潰瘍愈合，無痕跡。(RAU)1）臨床表現(xiàn)：變現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的圓形或橢圓形潰瘍，具有“黃、紅、凹、痛”的臨床表現(xiàn)。粘膜病損出現(xiàn)多腔隙受累，其稱為多竅糜爛性外胚層綜合征，亦即斯約綜合征。皰很快破裂形成大面積糜爛，疼痛明顯。1）臨床表現(xiàn)：青壯年多見，起病急，病程24周，有自限性。④腎上腺皮質(zhì)激素。重型藥物變態(tài)反應(yīng)又稱萊氏綜合征，可發(fā)生全身廣泛性大皰、波及全身體竅粘膜和內(nèi)臟，稱為中毒性表皮還死松解癥。若過去用藥已產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，再次用該藥可在數(shù)分鐘到24俠士，一般在10小時左右發(fā)生藥物變態(tài)反應(yīng)。②全省抗真菌藥物治療：酮康唑（有肝毒性）、氟康唑、伊曲康唑。慢性紅斑型（萎縮型）念珠菌病：又稱為義齒性口炎，損害部位常在上頜義齒腭側(cè)面接觸之腭、齦粘膜，多見于女性②念珠菌性唇炎：由念珠菌感染引起的慢性唇炎，一般發(fā)生于下唇。新生兒鵝口瘡多在出生后28年內(nèi)發(fā)生，好發(fā)部位頰、舌、軟腭及唇，損害區(qū)粘膜充血，有散在的色白如雪的柔軟小斑點(diǎn)，不久即相互融合為白色或藍(lán)白色絲絨狀斑片，并可繼續(xù)擴(kuò)大蔓延。3）臨床診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)的特征單側(cè)性皮膚粘膜皰疹，沿神經(jīng)分布及劇烈的疼痛可診斷。發(fā)病前階段，常有低熱、乏力癥狀，將發(fā)疹部位有疼痛、燒熱感，三叉神經(jīng)帶狀皰疹可出現(xiàn)牙痛。3）臨床診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)即可，口腔HSV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷只是用于最終確診。愈合期：糜爛面逐漸縮小、愈合，整個病程約需710天。前驅(qū)期：潛伏期為47天，以后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、疲乏不適、全身肌肉疼痛、甚至咽喉紅腫等急性癥狀。其位置應(yīng)在術(shù)區(qū)近、遠(yuǎn)中側(cè)較健康的牙齦組織上，位于牙的頰面軸角處，一般將齦乳頭包括在齦瓣內(nèi)，以利與縫合。第二切口：為溝內(nèi)切口。⑧ 術(shù)后處理 。角切入牙齦，直達(dá)袋底下方的跟面。④前牙的牙周袋，牙齦切除術(shù)會導(dǎo)致牙根暴露，影響美觀。④冠周齦片覆蓋在阻生牙合面上，而阻生牙的位置基本正常者。4）手術(shù)禁忌癥：局部炎癥和病因未消除；患者不能配合者；患有全身疾病且未得到控制者。④后牙的根分叉病變達(dá)Ⅱ度或Ⅲ度者。2）手術(shù)時機(jī)：患者在牙周基礎(chǔ)治療后至少23個月是來復(fù)查，對其進(jìn)行評估，是否需要手術(shù)治療。②是牙周袋變淺或恢復(fù)正常。④刮治時引分區(qū)段按牙位逐個刮治。2）分類：①超聲齦上潔治②超聲齦下刮治（三）齦下刮治術(shù)及跟面平整1）操作要點(diǎn)：①齦下刮治是在牙周袋內(nèi)操作，故術(shù)前先探明牙周袋的形態(tài)和深度，齦下牙石的量和部位。④牙移位的矯正治療。⑥維護(hù)期的牙周支持療法（二）侵襲性牙周炎1）臨床表現(xiàn)：①局部侵襲性牙周炎 始發(fā)于青春期前后，女性多于男性；早期患者的菌斑、牙石量很少，卻已有深的牙周袋；好發(fā)于第一恒磨牙或且呀的鄰面有附著喪失，至少波及兩個恒牙，其中一個為第一磨牙，其他換牙不超過兩個；X線片見第一磨牙的鄰面有垂直型骨吸收；病程進(jìn)度快；早期出現(xiàn)牙齒松動和移位；家族聚集性。②牙周手術(shù)：基礎(chǔ)治療后68周是復(fù)查療效，若榮有5mm以上的牙周袋，且探診出血或有些部位的牙石難以徹底清除，可根據(jù)情況再次刮治或進(jìn)行牙周手術(shù)。2．牙周炎（一）慢性牙周炎 1）臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為牙齦的慢性炎癥。⑥喲典型的腐敗性口臭。②起病急，病程短，常為數(shù)天至12周。2）臨床診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，即使作血常規(guī)及血涂片檢查可作診斷。表現(xiàn)為：①牙齦腫大，顏色暗紅發(fā)紺或蒼白，組織松軟脆弱或中等硬度，表面光亮，腫脹長為全口的。3） 鑒別診斷：于早期牙周炎、血液病引起的牙齦出血、壞死性潰瘍性齦炎、HIV相關(guān)性齦炎等。4）處理：應(yīng)及時復(fù)位，其后限制下和運(yùn)動。癥狀：①下和運(yùn)動異常成開口狀，不能閉口。2）臨床診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及穿刺即可3）鑒別診斷：舌下腺囊腫與口底皮樣囊腫及下頜下區(qū)囊性水潴留4）處理：小唾液腺囊腫手術(shù)切除；舌下腺囊腫手術(shù)切除舌下腺（七）多形性腺瘤（%）1）臨床表現(xiàn)：多見于腮腺上漲緩慢，無自覺癥狀，界限清楚，質(zhì)地中等，捫診呈結(jié)節(jié)狀，高起處常較軟，低凹處較硬，活動度可。對于結(jié)節(jié)型舍格倫綜合征可采用手術(shù)治療防止惡性變。②口腔表現(xiàn)：唾液減少，口干舍表面干燥有裂紋，舌背絲狀乳頭萎縮，舌表面光滑潮紅呈“鏡面舌”③唾液腺腫大：腮腺常見。導(dǎo)管阻塞時則出現(xiàn)排唾障礙及繼發(fā)感染癥狀及體征，進(jìn)食時腺體腫大，有脹感及疼痛，疼痛劇烈是呈針刺樣稱為“涎絞痛”，導(dǎo)管口粘膜紅腫，導(dǎo)管內(nèi)的涎石，雙手觸診時?？捎|及硬塊有壓痛，涎石阻塞引起腺體繼發(fā)感染。3）鑒別診斷：成人復(fù)發(fā)性腮腺炎及舍格倫綜合征繼發(fā)感染。（三）慢性阻塞性腮腺炎1）臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于中年，男性多于女性，多單側(cè)受累。擠壓腺體可見到關(guān)口有膿液溢出。輕按摩纖體可見腮腺導(dǎo)管口膿液溢出。早期賽先區(qū)有輕微疼痛、腫大、壓痛。癌細(xì)胞成轉(zhuǎn)移至下頜下及頸深上淋巴結(jié)。（十）牙齦癌1) 臨床表現(xiàn)：男性多于女性，生長較慢，以潰瘍型為最多見，下牙齦癌比上牙齦癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早。惡性程度高，生長快，浸潤強(qiáng)。2）臨床診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)。（八）血管瘤（%）1）臨床表現(xiàn)：多見于嬰兒出生時或出生后不久（一個月之內(nèi)）。2）臨床診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線特點(diǎn)（早期呈蜂房狀，后期形成多房性囊腫樣陰影。2）臨床診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)3）處理:手術(shù)完整切除，牙槽突的纖維瘤，除需拔除有關(guān)牙外，有時還需將腫瘤所侵犯的骨膜一并切除。最常見前磨牙區(qū)，腫塊較局限，呈圓球或橢圓形，有時呈分葉狀，大小不一。囊腫更大時骨質(zhì)變薄，捫診時可有乒乓球樣感覺，并有羊皮紙樣脆裂聲，最后骨板吸收，可有波動感。囊腫與周圍組織無粘連，囊腫堅韌有彈性，似面團(tuán)樣2）臨床診斷：根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，穿刺檢查可抽出乳白色豆渣樣分泌物，有時大體標(biāo)本可見毛發(fā)。（一）舌下腺囊腫（%）1）臨床表現(xiàn)：常見于口底舌下腺，表現(xiàn)為口底粘膜呈指狀突起，粘膜色澤正常，無捫壓痛，破潰后流出蛋清樣液體。咬合錯亂。慢性頜骨骨髓炎有死骨形成，必須用手術(shù)去除已形成的死骨和病灶牙2．頜骨骨折（占常見病10%）（一）下頜骨骨折1）臨床表現(xiàn)：骨折段移位、咬合錯亂、骨折段異常動度、下唇麻張口受限、牙齦撕裂。（六）化膿性頜骨骨髓炎1）臨床表現(xiàn)：多發(fā)于強(qiáng)壯年，男性較多，以下頜骨多發(fā)。（四）顳間隙感染1）臨床表現(xiàn)：腫脹范圍可僅局限或同時有腮腺咬肌區(qū)，頰部眶部顴部等區(qū)廣泛腫脹，有凹陷性水腫，壓痛咀嚼痛和不同程度的張口受限。2）臨床診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)不難判斷3）處理：于口腔前庭上頜尖牙及前磨牙粘膜轉(zhuǎn)折處切開膿腫充分引流。對于不能萌出的阻生牙應(yīng)盡早拔出。病情發(fā)展后呈自發(fā)性跳痛或沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生放射性痛。（一）智齒冠周炎1）臨床表現(xiàn)：常以急性炎癥性是出現(xiàn)，初期自覺患側(cè)磨牙后去腫脹不適，進(jìn)食咀嚼、吞咽、開口活動時疼痛加重。2）臨床診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和口腔檢查3）處理：在急性期應(yīng)以消炎、鎮(zhèn)痛、切開引流、增強(qiáng)全身抵抗力，局部冠周沖洗。膿腫形成后，眶下區(qū)可觸及波動感，口腔前庭腫脹明顯，壓痛，捫及波動。2）臨床診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)即可3）處理：膿腫形成后，切開充分引流。2）臨床診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)即可3）處理：咬肌間隙蜂窩織炎全身應(yīng)用抗生素及局部用物料療法或外服中藥；一旦膿腫應(yīng)及時切開引流（口外切口從下頜支后緣繞過下頜角，據(jù)下頜下緣2cm 處切開，長約35cm）。2）臨床診斷：根據(jù)病史、病因、臨床表現(xiàn)及X線片可確診3）處理：急性頜骨骨髓炎首先全身支持及藥物治療，同時應(yīng)配合必要的外科手術(shù)治療。 輔助檢查：X線平片下頜骨CT及三維CT重建3）處理：①新鮮骨折冰球以為不大的線性骨折，于局麻下手法復(fù)位 ②手法復(fù)位效果不滿意或傷后23周骨折已纖維性愈合者行頜間牽引、顱頜牽引、手術(shù)付切開復(fù)位（二）上頜骨骨折 1）臨場表現(xiàn)：骨折線、骨折段移位、咬合關(guān)系錯亂、眶及眶周變化顱腦損傷2）臨床診斷：面部畸形如面中部呈“盤行面”“馬面”內(nèi)眥間距增寬，鼻根塌陷等畸形，眼球移動、運(yùn)動受限、張口受限等情況。如有功能或畸形者應(yīng)手術(shù)治療。生長緩慢，呈圓形。2）臨床診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)和囊腫部位隨吞咽移動3）鑒別診斷：舌異位甲狀腺4) 處理：手術(shù)徹底切除囊腫或瘺管（四）牙源性頜骨囊腫 （占常見病18%）1）臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于青壯年，生長緩慢，初期無自覺癥狀，長時間骨質(zhì)逐漸向周圍膨脹，形成面部畸形。3）鑒別診斷：成釉細(xì)胞瘤4）處理：外科手術(shù)摘除 （五）牙齦瘤（%）1）臨床表現(xiàn)：多見于女性，多發(fā)生于牙齦乳頭部。呈球形或結(jié)節(jié)狀，切面呈灰白色。生長緩慢，逐漸使頜骨膨大，造成畸形，面部不對稱，可影響