【正文】 AMI后患者，平均治療15個月，雷米普利組死亡率降低27％。心力衰竭或前壁梗死等高?；颊叩靡娓?，而低?；颊?如不伴有心力衰竭的下壁梗死)末能顯著獲益。CONSENSUS2試驗入選6090例發(fā)病后24h內(nèi)的前壁AMI患者，隨機分組接受依那普利或撫慰劑治療。CCSl試驗入選我國的13634例發(fā)病后36h內(nèi)的AMI患者，隨機分組接受卡托普利或撫慰劑治療4周。(＜2436h＝:研究顯示死亡率降低程度較小，可能是因為入選的是非選擇性的患者，而且治療時間較短。(一)循證醫(yī)學證據(jù)在AMI患者中曾迸行過兩類ACEI的大型臨床研究，即早期和晚期干預試驗。LVEF正常的無病癥慢性二尖瓣關閉不全患者，通常并無后負荷增加，應用降低后負荷的藥物使患者長期處于低后負荷狀態(tài)是否有利目前尚不清楚，因此擴血管藥物僅適用于伴有高血壓的患者。迄今為止，應用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如ACEI、β受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑治療心力衰竭的長期臨床試驗，均未將瓣膜性心臟病心力衰竭患者納人研究。因此，可推薦用于心室收縮功能無明顯異常而有心力衰竭病癥的患者。因此只要沒有禁忌證，就應使用ACEI。因此，在大多數(shù)心力衰竭患者中，沒有必要改變目前先用ACEI、后用β受體阻滯劑的順序，但是β受體阻滯劑不一定要等到ACEI劑量達標之后才開始使用。理由是:①心力衰竭時交感神經(jīng)的激活早于腎素血管緊張素系統(tǒng)；②輕、中度心力衰竭患者的主要死亡原因是猝死，而β受體阻滯劑預防猝死的作用最強。因此，這三類藥物的合用問題有待進一步研究。因此，ARB是否能與ACEI合用以治療心力衰竭，目前仍有爭論(IIb類推薦，B級證據(jù))。關于ACEI加用ARB的問題，現(xiàn)有臨床試驗的結論并不一致?？傊?，現(xiàn)有臨床試驗說明ARB不優(yōu)于ACEI。一些臨床研究試驗比擬了ACEI與ARB的效益。如果肌酐＜265umol/L(3mg/dl)和血鉀＜，且患者沒有病癥，不需特殊處理，但應加強監(jiān)測；②考慮停用某些腎毒性藥物如非甾體類抗炎藥物，鉀鹽和保鉀利尿劑。(1)有病癥的低血壓:①調(diào)整其他有降壓作用的藥物，如硝酸鹽、鈣拮抗劑和其他擴血管藥物；②如無液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時停用。(4)ACEI一般與?受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用。(2)從小劑量開始，逐步上調(diào)劑量，每12周將劑量加倍。因此在臨床實踐中，可根據(jù)患者的具體情況，采用臨床試驗中所規(guī)定的目標劑量(例如卡托普利為5Omg，3次/d)或能夠耐受的最大劑量。2．禁忌證。(2)舒張性心力衰竭(證據(jù)水平C)。I類適應證:(1)所有左室收縮功能異常的有病癥心力衰竭患者(證據(jù)水平A)。生存與心室擴大試驗(SAVE)入選2231例AMI后無病癥的左室功能異常患者，平均隨訪47個月，卡托普利組的總死亡率降低19％。Garg等匯總分析132項臨床試驗共7105例心力衰竭患者，ACEI治療使總死亡率降低23％，死亡或心力衰竭惡化住院的合計發(fā)生率降低35％。美國心臟病學院和心臟協(xié)會(ACC/AHA)的新版指南，根據(jù)疾病的發(fā)生和開展過程(從有心力衰竭高危因素、有器質(zhì)性心臟病、出現(xiàn)心力衰竭病癥到難治性心力衰竭)，將心力衰竭分成A、B、C、D四個階段，ACEI是惟一的在每個階段都推薦應用的藥物。關于使用ACEI的一般建議為注意監(jiān)測血壓、腎功能和血清肌酐，從小劑量開始、逐漸上調(diào)劑量，血壓較低或心力衰竭的患者須尤其注意。ACEI與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用治療高血壓，可加強降壓作用并增加抗動脈粥樣硬化和靶器官保護作用。ACEI可增加血漿地高辛濃度或血鋰水平；與促紅細胞生成素并用時，可能影響促紅細胞生成療效。左室流出道梗阻的患者(如主動脈瓣狹窄及梗阻型肥厚性心肌病)不宜使用ACEI。育齡婦女可以使用ACEI，但一且疑心妊娠或診斷妊娠即應停用。停用ACEI后幾小時內(nèi)消失。老年心力衰竭患者以及原有腎臟損害的患者特別需要加強監(jiān)測。:ACEI用藥最初2個月可增加血尿素氮或肌酐水平，升幅＜30％為預期反響，可繼續(xù)治療；肌酐上升過高(升幅＞3050％)為異常反響，提示腎缺血，應停藥，尋找缺血病因并設法排除，待肌酐正常后再用。:低血壓常見，多數(shù)無病癥。六、不良反響大多數(shù)患者對ACEI耐受良好，但也可發(fā)生幾種不良反響。隨機臨床試驗顯示，ACEI能降低左心室功能異常或慢性心力衰竭患者的病死率和復發(fā)性心肌梗死危險。其擴張腎小球出球小動脈的作用超過擴張入球小動脈的作用，因此腎小球濾過率保持不變或者輕度下降。ACEI逆轉(zhuǎn)心室重構主要通過以下機制:降低心室前、后負荷，抑制AngII的增生作用和交感神經(jīng)活性，抑制醛固酮誘導的心臟肥厚、間質(zhì)和血管周圍纖維化。:短期應用ACEI治療會伴隨AngII和醛固酮水平的下降，降低血漿腎上腺素、去甲腎上腺素和垂體后葉加壓素的水平。ACEI能逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心臟肥厚，改善血壓正常的冠心病患者、高血壓、2型糖尿病和心力衰竭患者的內(nèi)皮功能異常。但是各種制劑與組織中ACE結合的親和力不同、藥代動力學特性也有差異，因此有人認為會導致組織濃度的明顯差異和不同的臨床效果。四、作用機制ACEI能競爭性地阻斷AneI轉(zhuǎn)化為AngII，從而降低循環(huán)和局部的AngII水平。二、分類ACET可根據(jù)其與ACE分子外表鋅原子相結合的活性基團而分成巰基類、羧基類和膦酸基類等三類(表1)。藥理學一、定義ACEI是通過競爭性地抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)而發(fā)揮作用的一類藥物。II類:關于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點。本專家共識的編寫目的，在于將ACEI用于心血管疾病的理念以及在不同臨床情況下應用的證據(jù)和使用方法等歸納為一個共識性文件，供臨床醫(yī)師決策時參考，以進一步改善我國廣闊臨床工作者臨床應用ACEI的狀況，使患者得到更好的治療。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應用中國專家共識中華醫(yī)學會血管病學分會 中華血管病雜志編輯委員會引 言過去10年中獲得的大量循證醫(yī)學證據(jù)充分證明了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療心管病的價值。在指南明確列為I類適應證的情況下，ACEI在日常臨床實踐中應用仍遠遠不夠，且劑量缺乏。推薦內(nèi)容的分類:I類:己證實和(或)一致認為某診療措施有益、有用和有效。證據(jù)水平的分級:A級為證據(jù)來自多項隨機臨床試驗或多項匯總分析，B級為證據(jù)來自單項隨機臨床試驗或非隨機研究，C級為專家共識和(或)證據(jù)來自小型研究。AngII的作用非常廣泛，包括收縮血管，刺激去甲腎上腺素、腎上腺素、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素1和促腎上腺皮質(zhì)激素等的釋放，增加交感神經(jīng)活性，刺激血小板黏附和聚集，增加黏附分子(如P選擇素)、趨化蛋白、細胞因子(如白細胞介素－6)和纖溶酶原激活劑抑制物l(PAI1)的表達，抑制內(nèi)皮細胞的一氧化氮合酶，促進心肌細胞肥大，刺激血管平滑肌細胞移行和增生，增加細胞外基質(zhì)蛋白及金屬蛋白酶的合成，增加多種生長因子的生成，加速動脈粥樣硬化等。表1中的半衰期數(shù)據(jù)僅供參考，因為文獻中有不同報道，且ACEI吸收后與組織ACE結合，以后又可逐漸脫離出來，形成較長的終末相半衰期。各種ACEI制劑的作用機制相同，故在總體上可能具有類效應。在血壓正常人群和無慢性心力衰竭的高血壓患者中，ACEI對心排血量或肺毛細血管楔壓幾乎沒有影響。動脈舒張那么減少外周血管阻力，并增加心排血量。:ACEI有抗增生作用(減輕血管和心臟的肥厚以及細胞外基質(zhì)的增生)，還可以減輕心肌梗死后的心室重構。:ACEI能降低腎血管阻力，增加腎臟血流，促進鈉和水的排泄。:在動物模型中，ACEI能延緩動脈粥樣硬化的進展、使血管平滑肌細胞的遷移與增生下降