【正文】 第四心音(S4)：由與心房收縮有關(guān)的心室收縮前的震動(dòng)所致，故也稱心房音。主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，見于高血壓病、主動(dòng)脈硬化。(2)第二心音(S2)：主要由半月瓣突然關(guān)閉的振動(dòng)所產(chǎn)生。一般說來，心肌收縮力強(qiáng)、心室充盈度小、瓣膜位置低且彈性好時(shí)，S，增強(qiáng)。常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。(3)心房顫動(dòng)：是由心房內(nèi)異位起搏點(diǎn)發(fā)出極高頻的激動(dòng)，或由異位激動(dòng)產(chǎn)生環(huán)形折返所致。聽診時(shí)在原來整齊的心律中突然提前出現(xiàn)一個(gè)心臟搏動(dòng)，繼之有一較長的代償間隙，早搏的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱甚至消失。常見的改變有：(1)呼吸性竇性心律不齊：指吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，屏氣時(shí)心律整齊。數(shù)心率時(shí)以第一心音為準(zhǔn)?；蚪由狭裟驘o菌塑料袋，掛于床側(cè)。(七)需留尿培養(yǎng)者，無菌試管口在留尿前后均須經(jīng)火焰滅菌，直接導(dǎo)尿入試管，以防污染。男患者：一手扶持陰莖，另一手如上述將導(dǎo)尿管插入尿道，深度約20cm左右。男患者是尿道口、龜頭、陰莖)。兩腿屈膝自然分開。女患者清洗包括前庭部、大小陰唇和周圍皮膚。?用品?導(dǎo)尿盤，無菌導(dǎo)尿包，無菌手套一副，橡膠布及治療巾，檢驗(yàn)標(biāo)本容器(按醫(yī)囑準(zhǔn)備)，酒精燈及火柴。(五)用膠布條將胃管固定于鼻梁部?；杳曰颊?，將頭略向前傾，同時(shí)將胃管送下。(一)協(xié)助患者取坐位、斜坡臥位或仰臥位，視病情而定。吸痰后沖洗吸痰管，關(guān)上吸引器開關(guān)，吸痰管放入治療碗內(nèi)，定期煮沸消毒備用。[醫(yī)(三)插入吸痰管前，打開吸引器開關(guān)，但應(yīng)放松T形管側(cè)孔，待吸痰管插入氣管一定深度時(shí)，立即按閉倒孔即可吸痰。(二)將患者頭側(cè)向一側(cè)，并略向后仰。若手術(shù)手套無破裂則雙手可浸泡酒精或新潔爾滅5分鐘即可再穿手術(shù)衣及手術(shù)手套。 穿無菌手術(shù)衣(l)穿無菌手術(shù)衣的主要步驟：取一件折疊的手術(shù)衣后，用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，輕抖開手術(shù)衣，有腰帶的一面向外，將手術(shù)衣略向上拋起，順勢雙手同時(shí)插入袖筒，手伸向前，待巡回護(hù)士在后面協(xié)助穿衣，使雙手伸出袖口，雙手交叉提左右腰帶略向后遞送，由護(hù)土在身后給予系緊衣帶或腰帶(近年來，有些手術(shù)衣只需護(hù)土系緊衣帶，腰帶由參加手術(shù)者相互拉緊，自身向后旋轉(zhuǎn)，自行在腰前系緊腰帶)。手套外面的滑石粉需用無菌鹽水沖凈。先取出手套袋內(nèi)無菌滑石粉涂抹雙手。(3)肉芽組織具有一定的抗感染能力，故一般無需在局部使用抗菌藥。分泌物多時(shí)可用鹽水紗布，外加多層干紗布。方法如下：(1)實(shí)行無菌術(shù)原則 用兩把鑷子，其一夾持無菌棉球、紗條等，另一夾持接觸傷口的敷料，二者不可混用。鋪巾的順序是先鋪鋪巾者對面一側(cè)或不潔區(qū)如會(huì)陰部等，最后鋪在靠近鋪巾者一側(cè)一共四塊，然用巾鉗夾住無菌巾之交叉處使其有固定作用。(5)手術(shù)切口的鋪巾 手術(shù)切口消毒后，需鋪無菌布巾，其能起一定的隔離作用，防止傷口感染。(4)切口消毒的注意點(diǎn) ①行清潔傷口消毒時(shí)，則用卵圓鉗夾持有消毒劑的小方紗布塊，由手術(shù)切口中心區(qū)還向外涂擦。(3)切口消毒常用的消毒液 常用的消毒液有：①%碘酊涂擦皮膚，略干后用70%酒精將碘酊拭凈兩次。如果手術(shù)野皮膚油脂過多或有污染殘跡，則用相應(yīng)的方法逐一去除。請擬參培學(xué)員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)自行到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院教學(xué)部（永川區(qū)萱花路459號）報(bào)名，或通過電話報(bào)名。：2013年6月11日至14日；培訓(xùn)對象：參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試人員。一、培訓(xùn)對象及時(shí)間：： 2013年6月4日至7日；培訓(xùn)對象：參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試人員。五、報(bào)名從即日起開始報(bào)名，至2013年5月30日止。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院2013年5月20日第二篇：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能操作執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能操作執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能操作 切口消毒及鋪手術(shù)巾(l)術(shù)前清潔皮膚 術(shù)前一日應(yīng)行清潔手術(shù)野皮膚，包括洗澡換衣，局部皮膚清潔。(2)切口消毒的范圍 一般切口消毒的范圍包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域，若術(shù)前估計(jì)到有延長切口的可能，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大消毒的范圍。③用絡(luò)合碘原液涂擦兩遍適用于任何部位。③消毒鋪巾完畢后，執(zhí)行者仍需手臂浸泡酒精23分鐘或再度用碘伏涂擦雙手臂，然后方能穿手術(shù)衣及戴手套。鋪巾時(shí)使每塊小手術(shù)巾一邊雙折少許，折部靠近切口。換藥要求達(dá)到充分引流傷口分泌物，除去壞死組織和減輕感染。(2)根據(jù)傷口情況選用引流物 一般淺部傷口常用凡士林紗布。注意避免引流物遺留在創(chuàng)腔內(nèi)，故應(yīng)將深部引流物用安全別針或膠布固定于傷口外。若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面蒼白水腫、色暗有苔、肉芽萎縮或生長過盛等，須分析其原因，可能為引流不暢、異物殘留、局部供血不足等。整理雙手術(shù)衣袖口，避免觸及腕部皮膚，將手套翻折部翻回蓋住手術(shù)衣袖口。戴好手套后將手腕部向上舉起，使水順前臂沿肘流下，再穿手術(shù)衣。然后，在確保原手術(shù)手套不觸及手部皮膚的情況下，分別用雙手指脫去雙側(cè)手套。?方法?(一)吸引前先檢查吸引器效能是否良好，吸引導(dǎo)管是否通暢。氣管插管或氣管切開患者，可由插管或套管內(nèi)插入。吸痰管取出后，吸水沖洗管內(nèi)痰液，以免阻塞。搜集](四)一次吸痰不應(yīng)超過15秒。氣管切開患者更應(yīng)注意無菌操作。順鼻腔下鼻道將胃管緩緩插入，到咽喉部時(shí)，清醒患者囑作吞咽動(dòng)作。若有持續(xù)多量氣泡，則表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出……(四)如插管過程中發(fā)生咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象，表示誤入氣管，應(yīng)立即撥出，休息片刻后重插。必要時(shí)記錄飲食量。(三)可讓患者自己用肥皂水和清水洗凈外陰，生活不能自理者，協(xié)助進(jìn)行。患者仰臥，脫去褲管并適當(dāng)遮蓋。(五)用無菌鑷子夾消毒液棉球(%苯扎溴銨、洗必泰或消毒凈)，消毒以尿道口為中心，由內(nèi)向外，由上到下(女患者順序是尿道口、前庭、大小陰唇、陰阜。女患者：一手分開大小陰唇并固定不動(dòng)，另一手用血管鉗夾消毒液棉球再消毒尿道口一次，然后夾持導(dǎo)尿管沾無菌液狀石蠟輕輕插入尿道，插入深度約6cm左右，將尿流入碗內(nèi)。整理用品及床鋪，記錄尿量及性狀。外端以止血鉗夾閉，管口以無菌紗布包好，以防尿液溢出和污染。 心率是每分鐘心跳的次數(shù)。成人竇性心律時(shí)心率 是心臟跳動(dòng)的節(jié)律，一般情況下心律基本規(guī)則。(2)早搏：為較基本心律提早出現(xiàn)的異位搏動(dòng)。早搏可見于正常人，更常見于心臟病患者、藥物的毒性作用、電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等。③脈搏短絀。S，的出現(xiàn)標(biāo)志著心室收縮期的開始，聽診以心尖部最強(qiáng)而清晰，音調(diào)較S2低，持續(xù)時(shí)間較S2長。第一心音減弱見于心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全和P—R間期延長。第二心音的強(qiáng)度取決于主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈內(nèi)壓力及半月瓣的情況。—，聽診時(shí)在心尖部用鐘型體件聽診較好，常提示心功能不全。第二心音分裂在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽診較明顯，正常情況下見于健康兒童及青少年，病理情況下見于二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、右束支傳導(dǎo)阻滯。在原有兩個(gè)心音基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)一個(gè)額外心音，即形成三音律?？捎啥獍旰笕~或前葉在收縮中、晚期凸入左房，以致腱索驟然拉緊或瓣膜突然緊張所致。舒張?jiān)缙诒捡R律：實(shí)為加強(qiáng)的或病理性第三心音，為最常見者。②左心衰竭。舒張晚期奔馬律：又稱舒張期前奔馬律或房性奔馬律，心房加強(qiáng)收縮所致。只見于二尖瓣狹窄的病人。血流加速，心臟瓣膜的器質(zhì)性或相對性狹窄、關(guān)閉不全，心臟或大血管間的異常通道，心腔內(nèi)漂浮物，血管腔擴(kuò)大等，均可產(chǎn)生湍流場而出現(xiàn)雜音。二(三)尖瓣狹窄引起舒張中晚期雜音。④收縮期雜音分為6級：一般而言，2/6級和以下的收縮期雜音多為功能性，3/6級和以上的收縮期雜音多為器質(zhì)性。運(yùn)動(dòng)使瓣膜狹窄所致雜音增強(qiáng)。（二）公共衛(wèi)生調(diào)查與分析能力具備公共衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查、現(xiàn)場樣品采集與檢測項(xiàng)目確定、檢測結(jié)果判定、調(diào)查結(jié)果綜合分析和報(bào)告撰寫等能力。、亞硝酸鹽中毒、一氧化碳中毒、苯中毒等。（1）X線片肺部感染、肺占位性病變、正常胸部正位片、四肢關(guān)節(jié)片。二、公共衛(wèi)生調(diào)查與分析能力（一）專業(yè)范圍流行病學(xué)、傳染病學(xué)、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)等。、職業(yè)中毒、環(huán)境（空氣、水）污染。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容時(shí)間：7分鐘 總分：15分診斷：開放性胸外傷、右側(cè)氣胸一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）（8分）① 受傷部位、受傷方式、刀器情況（）② 傷口有否大量出血、冒氣泡，胸部有無皮下氣腫（2分）③ 伴隨癥狀：有無心慌、紫紺、呼吸困難及胸痛程度（）④ 有否合并其他部位損傷表現(xiàn)，如腹痛、腹脹（1分）（2分）① 傷口是否覆蓋、按壓（1分）② 是否作過簡單處理或注射TAT（1分）（二）相關(guān)病史（3分）（1分），有無心臟、肺部疾病史（2分）試題編號：004簡要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個(gè)月要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容時(shí)間：7分鐘 總分：15分診斷：肺結(jié)核一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）（8分）① 試表，體溫多少，發(fā)熱的熱型，有無寒戰(zhàn)（2分）② 咯血的特點(diǎn)：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀（）③ 發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等（）④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）（2分）① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查及結(jié)果如何（1分）② 有無藥物治療，治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）（1分）：呼吸系統(tǒng)疾?。ńY(jié)核、腫瘤）、心血管疾病、有無肺結(jié)核病人密切接觸史等（2分）試題編號：005簡要病史：男性，32歲，右下腹部絞痛伴惡心4小時(shí)要求：你作為