【正文】 4.78。 P= 0.01）,Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001。 zhōnɡ)致死,NS,85% (71100%),84% (8086%),迅速致死,P值,非適當(dāng)抗生素治療 的病死率（范圍）,適當(dāng)抗生素治療 的病死率（范圍）,基礎(chǔ)疾病,總計(jì),預(yù)后： 挽救生命,44,第四十四頁，共一百零一頁。,適當(dāng)?shù)目股刂委熆梢越档?ji224。,抗生素對全身性感染(gǎnrǎn)： 是必要的但并不足以完全改善存活率,預(yù)后： 阻斷(zǔ du224。,抗生素對全身性感染： 是必要(b236。,適當(dāng)(sh236。)選擇 及時恰當(dāng)?shù)闹委?運(yùn)用合適的治療劑量 需要時應(yīng)用聯(lián)合治療 抗感染控制措施（如限制應(yīng)用） 抗生素輪替使用 降階梯和及時停藥 縮短治療時間 抗生素選擇多元化（如選用不同的抗生素）,39,第三十九頁，共一百零一頁。o)失敗原因,所選用的抗生素不能全面覆蓋病原體 造成病原體未被覆蓋的原因有： 該種病原體在該醫(yī)院不常見； 感染(gǎnrǎn)源控制措施不適當(dāng)； 患者存在真菌感染，如念珠菌屬感染及曲霉菌屬感染。)7天或以上，15d內(nèi)曾使用抗生素,氨曲南+阿米卡星 +萬古霉素,哌拉西林(xī l237。,Trouillet JL et al. Am J Respir Crit Care Med 1998。,選擇起始(qǐ shǐ)適當(dāng)治療時要考慮的因素,起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進(jìn)行起始經(jīng)驗(yàn)性治療（考慮抗生素的組織穿透性）。b236。 x236。nzhěn)抗生素治療對住院患者抗生素耐藥的影響 適當(dāng)情況下應(yīng)選擇聯(lián)合用藥,33,第三十三頁，共一百零一頁。n)懷疑存在嚴(yán)重感染，應(yīng)立即開始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療 應(yīng)確保選擇的抗生素覆蓋所有可能的致病菌,32,第三十二頁，共一百零一頁。o)包括什么？,30,第三十頁，共一百零一頁。h242。z225。,細(xì)菌性腦膜炎(CSF),臨床上細(xì)菌性腦膜炎(CSF)培養(yǎng)的陽性率很低，且培養(yǎng)需要一定時間，腦膜炎為一急性危重臨床疾病，在留取標(biāo)本后盡早(j236。nzh242。nɡ m224。nh233。ib236。,22,第二十二頁，共一百零一頁。)問題,最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的策略是“猛擊”，培養(yǎng)報(bào)告后再針對性調(diào)窄抗菌譜，這是避免VAP治療不足(b249。 gāo)首次用藥成功率。o)上應(yīng)注意問題,應(yīng)強(qiáng)調(diào)降階梯治療用藥的早期性和及時性。jūn)感染多 耐藥菌株多 革蘭陰性菌多 復(fù)合感染多 反復(fù)感染多 院內(nèi)感染多,臨床特點(diǎn)(t232。li225。ngzh236。,17,第十七頁，共一百零一頁。ng),開始抗感染治療即選用廣譜、強(qiáng)效的抗生素，或通過聯(lián)合用藥，以盡量覆蓋可能導(dǎo)致感染的病菌。ng)，并優(yōu)化治療的成本效益比。 AmpC酶（頭孢菌素水解酶）產(chǎn)酶優(yōu)勢菌為陰溝(yīngōu)腸桿菌、枸櫞酸桿菌等，對第三代頭孢菌素、頭霉素和克拉維酸耐藥，對氯唑西林、第四代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素敏感。,14,第十四頁，共一百零一頁。n)G致病菌,13,第十三頁，共一百零一頁。 而導(dǎo)致VAP的主要是多重耐藥細(xì)菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA及 ESBLs ，其中90％的致病菌對亞胺培南、阿米卡星和萬古霉素的聯(lián)合方案敏感。是HAP的一個重要方面，其病死率高。ng c237。,HAP,以ICU的獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)(xiāngguān)肺炎（VAP）較為常見；此外，HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重危患者。)及縮寫,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） Hospital Acquired Pneumonia 是指患者入院(r249。 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。)及縮寫,社區(qū)獲得性肺炎（CAP） Community Acquired Pneumonia 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(sh237。ng)常見革蘭氏陰性菌,銅綠假單胞菌 大腸埃希菌 克雷伯菌屬 不動桿菌屬 腸桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 變形桿菌屬 沙雷菌屬 其它假單胞菌屬 枸櫞酸桿菌屬,全國7城市14家醫(yī)院(yīyu224。ngg249。li225。n)敏感金黃色葡萄球菌 MSSE：甲氧西林敏感表皮葡萄球菌 MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌 MRSA：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌 MRCNS：甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 MRSE：甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌,4,第四頁，共一百零一頁。,相關(guān)名詞(m237?？垢腥局委煹闹饕繕?biāo)必須是增加危重患者的存活率，并能防止細(xì)菌(x236。n y225。抗菌藥物(y224。,前言(qi225。合理、有效地使用抗菌藥物是抗感染治療的一項(xiàng)新挑戰(zhàn)。,2,第二頁，共一百零一頁。,相關(guān)(xiāngguān)名詞及縮寫,MSSA：甲氧西林(xī l237。n) (14天) ICU 前期使用抗生素 外科手術(shù),燒傷 侵入性治療(zh236。ng)是致命的,MRSA、MRSE 感染： 程度重、易致流行或爆發(fā)、治療困難 死亡率可高達(dá)3450％ 經(jīng)研究證明： 金葡菌與綠膿桿菌始終在燒傷創(chuàng)面感染中居首要地位 我國臨床敗血癥病原菌中金葡菌約占3040％ 表皮葡萄球菌有60%為 MRSE(美國) 凝固(n237。ngf225。ng c237。 常見病原體：青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。ng c237。,9,第九頁，共一百零一頁。,相關(guān)名詞(m237。i)病原菌之后所發(fā)生的一種肺炎。)危險(xiǎn)因素為：VAP之前機(jī)械通氣的時間大于7d以及近期（15d）使用過抗菌藥物。nɡ ji224。)復(fù)雜。)及縮寫,ESBLs酶（超廣譜β－內(nèi)酰胺酶）產(chǎn)酶優(yōu)勢菌為大腸桿菌和肺炎克雷伯菌，由質(zhì)粒介導(dǎo)，對第三代頭孢菌素、氯唑西林耐藥，對頭霉素和克拉維酸、第四代頭孢菌素部分敏感，對碳青霉烯類抗生素敏感。該策略包括兩個階段： 第一階段使用最廣譜的抗菌藥物，目的在于防止患者病情迅速惡化，避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，防止器官功能障礙，挽救患者生命，并縮短其住院天數(shù)； 第二階段注重降級換用相對窄譜的抗菌方案，以減少耐藥菌發(fā)生的可能(kěn233。x236。o)控制、臨床癥狀改善、體溫下降，此時再根據(jù)微生物學(xué)檢查和藥敏的結(jié)果，調(diào)整抗生素的使用，使之更具有針對性。),阻斷感染的進(jìn)展及由此引發(fā)的多器官功能不全，控制(k242。,適應(yīng)降階梯治療(zh236。nzhě)特性,病原學(xué)特點(diǎn) 細(xì)菌(x236。li225。 最初經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素其抗菌譜應(yīng)選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌(包括MRSA)，以提高(t237。 y236。避免傳統(tǒng)性“從低到高”的“階梯治療”或“逐步升級”的“螺旋式”治療安排。o),通常首選藥物為：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑+氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類替代藥物 結(jié)構(gòu)性肺病(f232。o fǎ),針對MRSA感染及銅綠假單胞菌等關(guān)聯(lián)的混合(h249。o fǎ),方案2： 磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml 一次靜脈注射 阿貝卡星100mg＋生理鹽水100ml（在“1”的60min后）靜脈滴注(j236。,HAP和嚴(yán)重(y225。ng) HAP和嚴(yán)重全身性感染病死率很高 HAP和嚴(yán)重全身性感染的抗生素治療如不適當(dāng)，可以增加病死率,26,第二十六頁，共一百零一頁。,復(fù)雜(f249。,抗感染治療應(yīng)考慮(kǎolǜ)原則,病原學(xué)治療——消除致病菌 病理生理學(xué)治療——阻斷使疾病進(jìn)展的惡性循環(huán) 對癥治療——爭取足夠的時間以利痊愈 前兩個方面的成功均可提高生存率，而最后(zu236。li225。,降階梯(jiētī)治療的第一階段,一旦(yīd224。),選擇起始適當(dāng)抗生素治療時應(yīng)考慮所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的細(xì)菌藥敏情況 某些抗生素可能促使細(xì)菌產(chǎn)生對其他種類抗生素的耐藥性 選擇對耐藥性影響最小的藥物 注重門診(m233。