【正文】 史（包括現(xiàn)病史及主訴、既往史、過敏史等，其余按入院、住院評估根據(jù)病情作必要的體查，如四測、心肺聽診、查瞳孔等，并記錄入院當(dāng)天需做好住院安全防范指導(dǎo)及有關(guān)制度的介紹，以后每天根據(jù)病情及患者的動態(tài)情況作針對性的健康指導(dǎo)整理病歷資料，記錄所見所做：入院評估表→住院評估表→護(hù)理記錄表→健康教育記錄表→出院記錄表注意事項：每季上交的護(hù)理病歷應(yīng)選住院時間超過一周的患者。其內(nèi)容包括患者對本病的認(rèn)知度、護(hù)士宣教后的理解程度、心理狀態(tài)、自理能力等。2 護(hù)理評價（1）對每個護(hù)理診斷/問題實施相應(yīng)的護(hù)理措施后，其結(jié)果和評價請按括號內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)（A：已解決，穩(wěn)定；B：基本解決，有明顯的改善和進(jìn)步；C：變化不明顯，稍有緩解；D：無進(jìn)展，未解決；E：惡化），選擇相應(yīng)的符號，填在表中的“評價”欄內(nèi)。自理能力低下（與年老氣虛、喘息不得平臥有關(guān)）清理呼吸道低效（與脾虛濕盛、痰黃黏稠有關(guān)）。它是以中醫(yī)八綱辨證為綱，用四診合參進(jìn)行辨證分析，是選擇施護(hù)措施達(dá)到整體健康平衡目標(biāo)的重要依據(jù)。入院評估表必須在本班內(nèi)評估完畢，護(hù)士長要求在72小時審閱完畢。④生命體征填寫入院當(dāng)日第一次測量的數(shù)據(jù)。（2）簡要病情另起一行。二、入院評估表眉欄（1）職業(yè)如“醫(yī)師”不能寫“醫(yī)務(wù)”，工人應(yīng)寫“煤炭工人”、“紡織工人”等。在工作中我科注重加強護(hù)理人員護(hù)理記錄的能力，組織學(xué)習(xí)相關(guān)的護(hù)理書寫規(guī)范并要求護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行。護(hù)理文書書寫是醫(yī)療公訴中最重要的證據(jù)之一，應(yīng)引起護(hù)士的高度重視。使每一位護(hù)士認(rèn)識到良好的服務(wù)態(tài)度是保證護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)，同時也是當(dāng)今市場經(jīng)濟競爭的重要手段。護(hù)士長在排班時，充分考慮每位護(hù)理人員的特點，揚起長避其短，健康宣教、病歷書寫由責(zé)任護(hù)士擔(dān)當(dāng)，主班護(hù)士選擇動手能力強、電腦操作熟練地低年資護(hù)士擔(dān)任，、護(hù)士在位及成員搭配等情況，實行“備班制”，如遇到突發(fā)、重大、搶救、特殊事件時，備班護(hù)士必須在30分內(nèi)到達(dá)，這樣既加強了每班護(hù)士的力量，又滿足了護(hù)士的合理需求及休假。現(xiàn)將我在骨科實踐學(xué)習(xí)到的實施現(xiàn)代化科學(xué)管理模式的體會介紹如下：物品的規(guī)范化管理:骨科患者病種多，病情重，因此，急診多，大型手術(shù)多，護(hù)理人員相對緊張，在這種情況下，嚴(yán)格按照現(xiàn)代化護(hù)理管理模式，對物品進(jìn)行科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理：病房用物均定點放置，所有藥物及用物有標(biāo)準(zhǔn)化基數(shù)，每天由專門護(hù)士清點并按要求填寫及交接。文章評價形式老師評閱文章后給予及格或不及格成績。所擬題目的舉例參考： 可擬為“……..護(hù)理管理實踐體會”，“……..護(hù)理管理實踐總結(jié)”，“………護(hù)理管理讀書體會”，“………護(hù)理管理讀書匯報”等等諸如此類。希望醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，使之在人力、財力和物力上得到支持和保證，特別是要盡量保證護(hù)士在崗人員的編制，護(hù)理的一系列 措施才可順利實施。由于我院專科醫(yī)院護(hù)理人員相對較少，在分工上沒有按技術(shù)職稱高 低、業(yè)務(wù)能力大小來進(jìn)行分工搭配，都從事同一層次的護(hù)理工作，不能體現(xiàn)按職上崗，這也影響了中醫(yī)護(hù)理的開展和護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的提高。不少護(hù)理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導(dǎo)性和時效性。如在對一高血壓患者在護(hù)理措施中指出，每二小時測血壓一次，但護(hù)理記錄單上卻無記錄；護(hù)理記錄不全面（PIO記錄），記錄不連貫，有的像記流水帳，沒有詳細(xì)記錄病情變化和治療、用藥后的效果。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的好壞直接反映了一個醫(yī)院的護(hù)理水平的高低。出院指導(dǎo)記錄 簡要進(jìn)行出院小結(jié)，并對病人認(rèn)真做好出院教育包括：營養(yǎng)、藥物、活動與休息、注意事項等。病人能適應(yīng)無法入廁的情況。I病人無法入廁時，及時給予便器，并提供方便的條件和隱蔽的環(huán)境。護(hù)理診斷(P)自理缺陷 相關(guān)因素：肢體運動障礙 護(hù)理措施(I)I置病人于正常進(jìn)食體位，并考慮限制因素。評價結(jié)果（O）病人能自述焦慮的原因。I囑病人家屬不要在病人面前表現(xiàn)悲傷，焦慮情緒，不增加病人心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理診斷(P)焦慮相關(guān)因素：對疾病的診斷、檢查、治療、預(yù)后等缺乏理解，運動功能改變，經(jīng)濟困難，陌生環(huán)境等 護(hù)理措施(I)I識別引起焦慮的因素。I采取不同方式向病人及家屬講解有關(guān)危險因素及預(yù)防措施。I避免突然改變體位，入廁或外出有人陪伴。評價結(jié)果（O）病人排便正常。I根據(jù)遺囑給予緩瀉劑，灌腸并記錄作用效果。評價結(jié)果（O）盡管疾病限制軀體活動，病人仍顯示出獨自活動后的滿足感。評價結(jié)果（O）病人自訴疼痛消失或減輕；病人/家屬能采取相應(yīng)措施緩解疼痛。I根據(jù)需要給予熱敷。評價結(jié)果（O）病人皮膚完整、無損傷。例：護(hù)理診斷/問題(P)皮膚完整性受損相關(guān)因素：與臥床局部組織受壓，血瘀氣滯有關(guān)。第一篇：中醫(yī)護(hù)理病歷中醫(yī)護(hù)理病歷病人入院評估單 一、一般資料 包括科別、姓名、性別、年齡、住院號、聯(lián)系地址、聯(lián)系人、電話、入院時間、入院方式、（步行、扶行、抬入、擔(dān)架、輪椅）入院診斷、入院原因（主訴+現(xiàn)病史），既往史、過敏史（紅筆包括藥物、食物）等。護(hù)理記錄單護(hù)理記錄（注明日期、時間）PIO形式記錄，記錄護(hù)理診斷/問題P（相關(guān)因素）、護(hù)理措施（I）、結(jié)果評價（O）護(hù)理記錄就是護(hù)士記錄對病人施與的護(hù)理措施，這些護(hù)理措施一定是基于病人出現(xiàn)了相應(yīng)的護(hù)理問題而作出的，同時要記錄你施與護(hù)理措施后的效果，也就是說病人的護(hù)理問題有無改善。I正確搬動病人，避免拖拉病人皮膚。I置病人于舒適的體位，鼓勵病人經(jīng)常翻身。I記錄病人對疼痛緩解措施或止痛劑的反應(yīng)。I把經(jīng)常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。I觀察并記錄腹脹、腹痛情況。I給予清淡易消化飲食。護(hù)理診斷(P)有受傷的危險相關(guān)因素：頭暈、眩暈、暈厥、骨質(zhì)疏松、疲乏無力 護(hù)理措施(I)I檢測生命體征，了解病人有無高血壓、心臟病、低血糖病史。I為病人準(zhǔn)備行動輔助工具，以防跌倒。病人能夠自訴相關(guān)危險因素及預(yù)防因素。I幫助病人結(jié)識病友，增加相互交流的機會，緩解焦慮程度。I介紹治療成功的病例，增加病人治愈的信心。病人情緒穩(wěn)定，夜間睡眠安好。I了解病人大小便規(guī)律，以解決排便方式。病人能自行入廁。對病人進(jìn)行滿意度調(diào)查。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展，對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量提出了更高的要求。護(hù)理措施難落實。不能熟練運用中醫(yī)術(shù)語書寫護(hù)理病歷，常常出現(xiàn)用醫(yī)學(xué)診斷代替護(hù)理診斷。醫(yī)院也在進(jìn)一步深化改革，實行經(jīng)濟責(zé)任制，科室要完成醫(yī)院的經(jīng)濟指標(biāo)，如果增加人員，就給科室增加支出，而中醫(yī)護(hù)理病歷的書寫又不能收費，不能給科室?guī)砻黠@的經(jīng)濟效益，這也是影響中醫(yī)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的一個重要因素。因此作為護(hù)理