【正文】 學提供素材。入院評估表：（1）注意認真檢查是否填寫齊全，避免漏項。（2）提出護理問題要及時，問題的表達方式按規(guī)范格式書寫。（7）護理措施不能用醫(yī)囑或護理常規(guī)來代替。（3）患者出院前應作必要的指導，并且要記錄齊全。（4）特殊指導應針對該病作注意事項的指導，并記錄指導患者復診或就診時間。第四篇：護理病歷護理病歷模板入院：患者因“******”由門診收住入院，入院方式（步入、扶入、輪椅、平車），入院后已向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及住院規(guī)章制度，并簽字。患者及家屬已知曉。（突出?？谱o理：觀察產(chǎn)婦子宮收縮、乳房、惡露情況、指導母乳喂養(yǎng)、新生兒護理、產(chǎn)后活動、計劃生育指導等）手術前：患者定于明日手術，已告知患者，醫(yī)囑給予**術前準備（如LC手術：備臍已做），并通知患者**時開始禁食水，患者已知曉。輸血結束：患者現(xiàn)紅細胞輸注結束，無不適反應。低鉀；今日查血清鉀:mmol/l，遵醫(yī)囑補鉀，指導其多食含鉀豐富的食物，如海帶、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒墜床，起床時動作宜慢，須有人攙扶或陪同，加以床欄保護患者，告知家屬24小時無間斷貼身陪護。半小時后復測體溫 * ℃，（患者情況）。如患者持續(xù)發(fā)熱，可在每班記錄一次，如：體溫波動在*℃～*℃，現(xiàn)體溫*℃ 糖尿病使用胰島素患者應掌握胰島素注射技術，向患者宣教正確的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外側，上臂外側，臀部外上側），腹部：腹部臍上及臍周5cm內不得注射，其余扇形區(qū)域平均3等分，定期更換，每月110號肚臍右側，1120號肚臍下方，2131號肚臍左側，兩次注射點相隔1橫指。諾和銳、諾和銳優(yōu)泌樂餐前五分鐘、餐時、餐后補上均可注射；諾和靈R、諾和靈30R、諾和靈N、優(yōu)泌林餐前30分注射；來得時每天固定時間。運動根據(jù)病情，可早晨或下班后，（散步等），運動前后注意足部護理，隨時攜帶糖果。Nrs疼痛評估: 13輕度疼痛（我能感到疼痛，但晚上還能入睡）47中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好覺）810重度疼痛（實在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的護理：解除疼痛刺激源；疼痛評分≥4分，使用止疼藥物后須再次評分；心理護理；物理止痛：應用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。描述皮膚情況：部位、面積、處于幾期、皮膚顏色、痛覺（骶尾部IV期壓瘡，皮膚約5*5*2cm潰瘍，有潛行，約67點潛行3cm,無滲液，局部疼痛，傷口周圍皮膚蒼白）帶入壓瘡要記錄大小、程度及處理。除繼續(xù)加強上述措施外，有水泡時，未破壓力性損傷的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內液體，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。若已形成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。注入牛奶**ml,無嗆咳。（所有導管均要告知患者及家屬導管的重要性，防止折疊、滑脫等）帶入導管要記錄導管名稱、外露長度、是否通暢、周圍皮膚情況等。特殊藥物治療：如升壓藥、降壓藥、強心劑、利尿劑等要有效果反饋；調節(jié)速度或者停藥，要有記錄。示例二：門（急）診復診病歷書寫模板（僅供參考）主訴：病史：（上次診治后的情況；上次建議檢查的結果）；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）體查：（記錄原來陽性體征變化和新的陽性體征及必要的陰性體征）輔查：診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見：（中西醫(yī)治療）醫(yī)師簽名：注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。PICC拔管：今日遵醫(yī)囑拔除PICC導管，拔出時查導管尖端完好無損，穿刺點予無菌敷貼覆蓋，告知患者及家屬24小時勿淋浴，保持穿刺點敷料干燥，患者及其家屬表示知曉。家屬已知曉。（5）深部組織損傷和難以分期壓力性損傷： 先進行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點采取深部組織損傷和不可分期壓力性損傷相應治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同Ⅱ期壓力性損傷。水膠體或泡沫敷料外敷，加強交接班?；颊弑景嘧襻t(yī)囑給予利尿劑，現(xiàn)跌倒評分為**分，已患者告知患者及家屬利尿劑使用后會出現(xiàn)頻繁排尿和四肢無力等現(xiàn)象，下床如廁時要有家屬攙扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家屬輪換時做好交接，床尾懸掛防跌倒的警示標志，患者及家屬表示理解。每周鍛煉不少于5次。（藥物注射前回暖）糖尿病飲食：告知患者控制總量，建立合理飲食結構，均衡營養(yǎng)，高纖維素飲食，飲食清淡，低脂少油，少鹽少糖，戒煙限酒。注射完畢后針尖停留10秒以上再拔出。同時做好口腔護理，防止口腔內感染。紅細胞、血紅蛋白偏低：頭暈者告知其注意臥床休息，起床或步行時動作宜慢，協(xié)助患者完成各項生活護理，進食無渣易消化軟食，適當多進食紅棗羹、豬肝、瘦肉泥等食物，使用軟毛牙刷，注意個人衛(wèi)生。危急值今接到XXX床危急值:，立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予50%GS 20ml靜脈注射。出院：患者**（患者情況），今日出院，囑患者（休息、活動、飲食、用藥、復診指導等）搶救記錄：患者于**時間（出現(xiàn)**情況），立即給予****，BP**，P**，SPO2，**時間**醫(yī)生到達，醫(yī)囑給予*****，患者仍呼之不應，無自主呼吸，心電圖呈直線，**時間**醫(yī)生宣布死亡。破宮產(chǎn)：于**時間送入手術室，產(chǎn)婦于**時間在手術室產(chǎn)一女嬰，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如。產(chǎn)科入院：患者因“***”于今日14時30分，步行入院。（2）選定病例開始書寫的同時填寫“辨證施護病歷書寫登記本”，一般 情況下不能更改以選定病例，不能兩人同時選一個病人，如確因特殊而更改時，要注明原因。（2）內容要簡明扼要、全面、具體、無虛設。健康教育記錄表：（1）健康教育應及時、有針對性，向患者或者家屬進行健康教育后要及時記錄。（4）提護理問題要有針對性，要體現(xiàn)動態(tài)性、階段性，隨病情轉歸及時修改。（3）患者入院后48小時內交給護長審閱。中醫(yī)護理病歷書寫要求評估患者：病種、病情、合作程度等（可查看原有病歷、與醫(yī)生溝通等）問病