【正文】 1醫(yī)院污水排放標準執(zhí)行國家《污水排放標準》。病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)行焚燒處理。嚴禁與生活垃圾混放。醫(yī)院感染管理科負責(zé)對實驗室的醫(yī)院感染控制、生物安全防護及其廢物處置等規(guī)章制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。實驗室負責(zé)人為實驗室生物安全第一責(zé)任人。接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。使用無菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用。無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。外科手消毒劑的出液器應(yīng)當采用非手觸式，洗手后應(yīng)使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當干燥、并保持無菌。手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。使用固體肥皂時，應(yīng)當保持干燥。十一、手衛(wèi)生管理制度醫(yī)院感染管理科須指導(dǎo)并督促醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時報告醫(yī)療器械科和醫(yī)院感染管理科，以采取相應(yīng)處理措施。記錄每次定貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗。醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《制造許可證》/《醫(yī)療器械注冊登記表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。醫(yī)院自配消毒藥劑時應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。ICU、感染疾病科等重點部門應(yīng)安裝非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴格分開，門診與病房相對隔離，感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。對消毒、滅菌物品應(yīng)進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。(3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學(xué)調(diào)查。發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應(yīng)嚴格遵循標準預(yù)防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。(二)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理管理等部門，醫(yī)院感染管理科接到報告后應(yīng)立即到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。模索目標性監(jiān)測方法，將有關(guān)資料進行匯總、分析和反饋，對其效果進行評價，提出改進措施。每季度編印一期《醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊》，傳達上級反映示和有關(guān)會議內(nèi)容，通報監(jiān)測情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗，舉辦知識講座。做好病人及陪護人員的衛(wèi)生宣教工作。掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)進行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時送檢病原學(xué)及藥敏實驗，積極救治患者并如實填報。組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。負責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。二、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點，制定各項管理制度，并負責(zé)組織實施。臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)在相應(yīng)檢驗單上注明“多重耐藥菌”及“接觸隔離”標識，并及時報告醫(yī)院感染管理部門和反饋相關(guān)臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施。四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當增加清潔、消毒頻次。各科室要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好重點部門物體表面的清潔、消毒。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當進行床旁隔離，并有醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)置的接觸隔離藍色標識。，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間?？剖遗鋫溆行А⒈憬莸氖中l(wèi)生設(shè)施，特別是在多重耐藥菌醫(yī)院感染重點部門，應(yīng)當配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。（二）加大人員培訓(xùn)力度。一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視和加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β內(nèi)酰胺酶[NDM1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CRAB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDRPA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。1專職人員定期或不定期檢查醫(yī)院感染管理各項制度的落實情況?？谇弧?nèi)鏡器械消毒滅菌應(yīng)嚴格按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)范要求執(zhí)行。抗菌藥物臨床應(yīng)用符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳及我院制定的抗菌藥物合理使用的相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，使用抗菌藥物病人臨床標本送檢率達50%以上。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病人，經(jīng)治醫(yī)生及時填寫《醫(yī)院感染病倒報告卡》，于24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染科。被暴露的粘膜，應(yīng)當反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。醫(yī)院感染管理科負責(zé)對全院職工進行職業(yè)暴露與防護知識培訓(xùn)。認真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒手分類操作污染物品(器械)、針頭、刀片等銳器。醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，做到一用一換。按規(guī)定進行檢測，記錄準確，資料完整。檢驗科病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應(yīng)在科室進行高壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集處理。臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專人定時定點回收，并嚴格交接登記，定點存放，由省、市衛(wèi)生行政部門指定的單位回收。盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物容器外表應(yīng)當有警示標識，不得使用滲漏的容器。如發(fā)生病原微生物擴散或?qū)嶒炇腋腥緯r，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科及時協(xié)調(diào)采取有效措施加以控制，并上報院領(lǐng)導(dǎo)。采集及運輸病原微生物時必須符合衛(wèi)生部《病原微生物安全管理條例》之規(guī)定。對污染敷料應(yīng)放入黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。啟封抽吸的各種瓶裝溶媒超過24小時不得使用。持無菌容器時，應(yīng)手托其底部，不觸及容器邊緣及內(nèi)面。十二、無菌技術(shù)操作規(guī)范進行無菌操作時應(yīng)注意環(huán)境的清潔，勿在塵埃飛揚、空氣污濁的地方進行無菌操作。ICU、輸液大廳等頻繁接觸病人的相關(guān)部門在診療過程中，應(yīng)使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。醫(yī)院感染管理的重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設(shè)施、速干手消毒劑等，同時應(yīng)避免二次污染。對醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn)，增強預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置。各科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時，必須留取標本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和醫(yī)療器械科及時處理。一次性使用的無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。進口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》(進口)，購買前必須索取上述證件。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。九、消毒藥械管理制度醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理科定期對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。室內(nèi)保持良好通風(fēng)，空氣、物表、地面按規(guī)定進行清潔消毒。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。醫(yī)院建筑設(shè)施要利于消毒、清潔處理，服務(wù)流程符合潔污分開的原則。各科室對空氣、物體表面、醫(yī)護人員手，每季度監(jiān)測一次。環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測。滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，其含菌量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?？咕幬锸褂寐试瓌t上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達到50%以上。醫(yī)院藥事管理委員會負責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，及時發(fā)布合理用藥信息，保證進藥質(zhì)量，嚴格控制不良反應(yīng)明顯、細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。(4)制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當?shù)闹委煟M行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕?三)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。經(jīng)調(diào)查證實為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(發(fā)生5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡或?qū)е?人以上人身損害后果者)醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生行政部門，并同時報縣疾病預(yù)防控制機構(gòu)。四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度(一)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，報送醫(yī)院感染管理科。三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時、完整地填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》。二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度醫(yī)院感染專職管理人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方可上崗；平時應(yīng)加強自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新知識，提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按的規(guī)定上報；并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。護士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配臵要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。二、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點，制定各項管理制度，并負責(zé)組織實施。負責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)進行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時送檢病原學(xué)及藥敏實驗，積極救治患者并如實填報。做好病人及陪護人員的衛(wèi)生宣教工作。每季度編印一期《醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊》，傳達上級反映示和有關(guān)會議內(nèi)容，通報監(jiān)測情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗，舉辦知識講座。模索目標性監(jiān)測方法，將有關(guān)資料進行匯總、分析和反饋，對其效果進行評價，提出改進措施。(二)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理管理等部門，醫(yī)院感染管理科接到報告后應(yīng)立即到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應(yīng)嚴格遵循標準預(yù)防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職 業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。(3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學(xué)調(diào)查。五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。對消毒、滅菌物品應(yīng)進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。各