【正文】 進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工。檢查標準4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。四、綜合考評及獎懲根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準。病理科：（1）病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。（2）CT檢查陽性率≥70%，并有記錄。（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。檢驗科：（1）細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%。同時建立新技術(shù)、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標準，使我院的醫(yī)療工作有序進行。凡出現(xiàn)乙級病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。全院臨床科室總醫(yī)療指標：根據(jù)各科前三年實際完成的指標數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標。高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程個人目標質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會病案管理委員會醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組科室質(zhì)控小組（二）加強全員質(zhì)量意識所有新進院人員（新調(diào)入和新分配人員）進行崗前培訓(xùn)時，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對科室改進情況進行分析、總結(jié)，提出改進計劃及進一步實施檢查質(zhì)控?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負責(zé)對科室病歷作出質(zhì)量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人、及重大手術(shù)病人的管理，嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。、報告的準確性、隨訪情況。（二）病歷書寫責(zé)任人：各科科主任1.《XX市病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī) 范》的講解和學(xué)習(xí)；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。（2）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、指導(dǎo)思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。5．有關(guān)獎罰按《贛州市第三人民醫(yī)院干部職工獎懲細則》、《贛州市第三人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核辦法》執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科對各科歸檔病歷進行定期抽查復(fù)核，MECT治療病人、住院30天以上病歷必查。檢查結(jié)果每月由醫(yī)院質(zhì)量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，報院長。每季一次由醫(yī)務(wù)科、護理部組織，科室提供病例或醫(yī)務(wù)科選擇病例，進行全院性病例大討論，指定人員作專題發(fā)言。4．醫(yī)務(wù)科、護理部定期組織有關(guān)人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。2．醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。（二）病歷書寫責(zé)任人：各科科主任1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《江西省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）》講解和學(xué)習(xí)；，字跡的清楚性； ；； （包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，MECT治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，MECT治療期間抗精神病藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行；，項目是否完整；、報告的準確性、隨訪情況。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行?，F(xiàn)根據(jù)上級文件精神，結(jié)合我院實際，特對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案進行修訂完善。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部；責(zé)任人：各科室負責(zé)人 ：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、MECT術(shù)前討論制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術(shù)安全核對制度、知情同意談話制度等。，做好動態(tài)腦電圖監(jiān)測技術(shù)及多導(dǎo)睡眠檢測技術(shù)審核準備和申請工作。三、改進措施1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由醫(yī)務(wù)科、護理部組織對科室進行抽查，每月由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查小組進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量和質(zhì)量（具體由人力部作統(tǒng)一安排）。四、檢查和獎罰1．根據(jù)國家衛(wèi)生部、省醫(yī)療規(guī)范及其醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，每周一至二次由醫(yī)務(wù)科、護理部組織有關(guān)人員對科室進行檢查。2．每月