【正文】 房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。（6）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。（2）、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度 ⑷術前討論及手術審批制度 ⑸醫(yī)囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業(yè)務學習制度 ⑿查對制度等醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。加強四個層次管理：①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房的督導作用，⑤加強高年資醫(yī)師的管理。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經(jīng)驗教訓，不斷提高診療水平。（2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護人員學習醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地組織學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進行口頭或書面匯報。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。三、健全質(zhì)量管理及考核組織(一)成立醫(yī)療安全和質(zhì)量管理領導小組 組長：鄒洪才（業(yè)務副院長）副組長：彭顯權（業(yè)務顧問）成員：高良、羅棟翠、楊麗 各科室負責人為第一責任人（二）管理制度和實施措施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（院級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系）（1）管理制度：見醫(yī)療質(zhì)量管理委員會管理制度（2）實施措施：主要有建立、修改質(zhì)量控制目標值；病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評價；醫(yī)療質(zhì)量量化綜合評價、總結報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓總結與改進；（3）考評內(nèi)容、方式及獎懲見《醫(yī)療質(zhì)量考評實施細則》。七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結果與個人考評掛鉤，以促進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進工作的真正落實。五、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立定期會議制度，督導質(zhì)控科、醫(yī)務科、護理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進措施。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進制度一、醫(yī)院必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進納入各項工作中。3．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。任何科室和個人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術的管理醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術準入制度。三、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容1．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責任人。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進措施。四、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。每月一次基礎醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)（危重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、內(nèi)鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）的管理?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進措施。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。二、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容1．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術的管理 醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術準入制度。（二）基礎醫(yī)療質(zhì)量管理1．醫(yī)教科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。二、目標不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務。4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。醫(yī)務科應建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。2．科室質(zhì)量管理小組應制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。相關