事故調(diào)查報(bào)告一-全文預(yù)覽
【正文】 操作，從事故發(fā)生的情況看，他對氯化反應(yīng)釜的危險性不夠重視，存在著僥幸心理。要實(shí)行各級主管安全生產(chǎn)目標(biāo)管理，把安全生產(chǎn)工作與主管的考核和經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，從組織上形成安全生產(chǎn)的保障機(jī)制，各部門要認(rèn)真落實(shí)上級的要求，不能打折扣。四、事故教訓(xùn)和整改措施近期內(nèi)公司發(fā)生了多起安全事故，雖然損失不大，但應(yīng)該敲響警鐘，建議進(jìn)行一次全廠安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。違反了《CPE車間崗位安全操作規(guī)程》下屬規(guī)程《氯化崗位安全操作規(guī)程》中的第25條“在放料過程中，防止壓力過大。間接原因：，安全意識薄弱。打中安全帽，造成嘴巴和左眼部位受傷。一、事故發(fā)生過程：威海金泓高分子有限公司CPE車間實(shí)行“三班倒”制度。提供從業(yè)人員憂患意識，認(rèn)真汲取“XX”交通事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)抓好事故預(yù)防工作措施落實(shí)。五、事故防范、整改措施及整改落實(shí)情況 通過本次事故反應(yīng)出我公司從業(yè)人員對事故的針對，預(yù)見性不夠，安全意識淡薄。（四）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：甘肅亨星交通運(yùn)輸集團(tuán)鎮(zhèn)原馳成有限公司201X年X月XX日發(fā)生的道路交通事故是一起道路交通事故。（二）直接原因 根據(jù)當(dāng)事人詢問材料及證人證言。并及時調(diào)配車輛轉(zhuǎn)送乘客，維持現(xiàn)場秩序，事故現(xiàn)場得到有效控制。駕駛?cè)搜壕凭繖z驗(yàn)情況； XXX司法鑒定書：證實(shí)XXX肇事前未飲酒。法定代表人：XX，公司經(jīng)營范圍：省際班車客運(yùn)、市際班車客運(yùn)、縣際班車客運(yùn)、縣內(nèi)班車客運(yùn)、省際包車客運(yùn)、市際包車客運(yùn)、出租客運(yùn)、普通貨物運(yùn)輸、二類機(jī)動車維修。公司的前身是國營鎮(zhèn)原縣汽車運(yùn)輸公司，20XX年改制為民營XXXXXXXX有限責(zé)任公司，20XX年加盟XXXXXX運(yùn)輸集團(tuán)，更名為XXXXX運(yùn)輸集團(tuán)鎮(zhèn)原XXXX公司。（三）事故道路情況事故現(xiàn)場位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向彎道，南往平XX方向，北往XX方向。XXX，男，漢族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX普通二輪摩托車，持“C4”機(jī)動車駕駛證，聯(lián)系方式：1XXXXXXXXXX。該公司對所發(fā)生的嚴(yán)重事故和事故征候，未能按“四不放過”的原則嚴(yán)肅處理，以致問題接連不斷地發(fā)生，再次釀成大禍?？墒窃诎踩蝿荼容^穩(wěn)定的情況下，一些單位管理不嚴(yán)的老毛病又復(fù)發(fā)了，不同程度存在要求不嚴(yán)、有章不循的問題，好人主義、情面關(guān)、人情風(fēng)有所抬頭。，要求不嚴(yán)、有章不循的問題比較突出。今年是全行業(yè)第四次層層簽訂安全責(zé)任書，但一些單位領(lǐng)導(dǎo)的安全責(zé)任制落實(shí)得不夠，對安全中出現(xiàn)的問題征候和苗頭抓得不夠及時。有的單位近一個時期來忽視了思想政治工作，職工思想問題和埋怨情緒較多。事故發(fā)生在南航，總局從領(lǐng)導(dǎo)和管理上負(fù)有責(zé)任，全局都要從這次事故中吸取深刻教訓(xùn)。８”飛行事故看，機(jī)組整體力量弱，不能勝任夜間復(fù)雜氣象條件下飛行任務(wù)，且兩名駕駛員單飛時間短（左座駕駛員單飛行２２小時，右座８８小時），這種機(jī)組搭配是領(lǐng)導(dǎo)的嚴(yán)重失職。四是安全措施不落實(shí)，領(lǐng)導(dǎo)干部失職瀆職。由于培訓(xùn)和技術(shù)管理把關(guān)不嚴(yán)，部分機(jī)長素質(zhì)低。南航深圳公司對飛行隊(duì)伍要求不嚴(yán)，思想政治工作薄弱，飛行人員受到拜金主義、享樂主義的侵蝕，思想、作風(fēng)和紀(jì)律方面存在問題比較突出。２９２５號飛機(jī)機(jī)組本次飛行在最后進(jìn)近過程中遇到大雨，看不清道面，沒有按總局“八該一反對”和公司“禁止在大雨中落地”的規(guī)定果斷復(fù)飛，而是盲目蠻干，勉強(qiáng)著陸。自１９９１年１月以來，南航先后發(fā)生飛行事故６起（其中運(yùn)輸、通用航空各３起），飛機(jī)報(bào)廢５架、嚴(yán)重受損１架，其中１９９５年安全形勢較好，獲得總局安全獎。復(fù)飛后，由于飛機(jī)已經(jīng)嚴(yán)重受損，部分操縱系統(tǒng)失靈，機(jī)組控制不了飛機(jī)著陸姿態(tài)，以致飛機(jī)第二次落地時，大速度帶下俯角觸地，造成飛機(jī)解體失事。２８名受傷旅客中已有２２名康復(fù)出院。廣東省、深圳市和民航總局及中南局、南航等單位領(lǐng)導(dǎo)同志均到達(dá)現(xiàn)場組織指揮救援和善后處理工作。機(jī)組做了由北向南反向落地，２１：２８大速度帶下俯角觸地，隨即解體起火失事?，F(xiàn)報(bào)告如下：事故發(fā)生和善后處理情況５月８日，南航深圳公司Ｂ７３７3００型Ｂ２９２５號飛機(jī)執(zhí)行重慶深圳３４５６次航班任務(wù)，飛機(jī)于１９：４５在重慶起飛，航路飛行正常，于２１：１７與深圳塔臺建立聯(lián)系。我局根據(jù)中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示和國務(wù)院安全生產(chǎn)電視電話會議精神，認(rèn)真組織事故調(diào)查和善后處理，開展全行業(yè)安全大檢查，進(jìn)行深刻反思，吸取事故教訓(xùn)，采取措施加強(qiáng)安全工作。過５分鐘后，機(jī)組報(bào)告有緊急情況請求其它飛機(jī)避讓，塔臺立即發(fā)出了通知。經(jīng)對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察后，連夜予以清理，機(jī)場次晨恢復(fù)開放。按遇難旅客親屬意愿，２１名泰籍旅客遺體由南航派波音７７７包機(jī)于５月１６日送回泰國，１名香港、１１名境內(nèi)遇難旅客遺體至５月２２日全部在深圳火化。事故調(diào)查結(jié)論和主要原因經(jīng)總局事故調(diào)查組進(jìn)行現(xiàn)場勘察，對飛行數(shù)據(jù)記錄器進(jìn)行譯碼分析，走訪目擊者和生還的機(jī)組成員及旅客等，查明了事故原因和責(zé)任，結(jié)論是：飛機(jī)在最后進(jìn)近過程中遇到大雨，機(jī)組在看不清道面的情況下，違反規(guī)定，盲目下降；由于判斷高度不準(zhǔn)，致使飛機(jī)沒有保持正確的接地姿態(tài)，造成重著陸跳躍，加之機(jī)長處置錯誤，是造成這次重大事故的直接原因。８”重大飛行事故暴露了南航組織領(lǐng)導(dǎo)及飛行人員組織紀(jì)律、作風(fēng)、技術(shù)素質(zhì)等方面存在問題，其主要原因：一是“安全第一”思想不牢，組織領(lǐng)導(dǎo)不力。二是部分飛行人員作風(fēng)渙散，違章違紀(jì)。這些都說明機(jī)組嚴(yán)重違章操作，飛行作風(fēng)渙散。部分飛行人員“驕嬌”二氣比較嚴(yán)重，炒股票成風(fēng)。公司對飛行人員放單飛和轉(zhuǎn)升技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)存在送人情、遷就照顧現(xiàn)象，部分飛行人員的實(shí)際水平與所要求達(dá)到的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不相符。從“５８”重大飛行事故，對人民生命財(cái)產(chǎn)造成了無可挽回的損失，在國內(nèi)外造成了嚴(yán)重的影響，我們感到十分痛心。在這種情況下，有的單位、有的領(lǐng)導(dǎo)不能很好地貫徹中央領(lǐng)導(dǎo)提出的居安思
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