【正文】 必要的輔助檢查應盡快落實，以免造成診療過程的被動。對年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應對準備。其中大部分不良事件均能從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員責任心不強、工作不認真負責、服務態(tài)度差。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論后認為存在以下問題:一、未能嚴格執(zhí)行十四項核心制度。本年度上報的醫(yī)療安全不良事件，已按制度進行獎勵，科室管理者及醫(yī)護人員要充分認識到報告醫(yī)療不良事件的積極意義，即通過報告來掌握錯誤發(fā)生的信息，增加對錯誤的系統(tǒng)識別能力、風險防御能力，通過整改來提高醫(yī)療服務質(zhì)量，更大程度地保障病人醫(yī)療安全。12．加強對各種醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的監(jiān)管，總務科、醫(yī)療設(shè)備科定期巡查，定期進行日常檢查、維護保養(yǎng)，及時更換老化、過期儀器設(shè)備及零部件，保證醫(yī)療安全。9．認真做好術(shù)前討論，對手術(shù)適應癥、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題進行充分討論，術(shù)前與患方充分溝通，告知手術(shù)并發(fā)癥及預防措施，盡可能減少非計劃再手術(shù)發(fā)生機率。7．加強醫(yī)療設(shè)備使用的培訓，減少錯誤操作導致的各種故障。3．加強法律法規(guī)和業(yè)務知識的學習，通過學習使醫(yī)護人員更加明確醫(yī)患雙方的責任和權(quán)利，科室形成良好的學習氛圍，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，以嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L及優(yōu)良的服務，有效的維護患者的生命健康和安全，使科室整體水平有一個質(zhì)的飛躍。藥品反應及器械設(shè)備不良事件已按要求上報國家食品藥品監(jiān)督局，并及時送檢維修。（二）圖圖圖5所見，在312例不良事件中，藥品反應及不良事件149例，占全院48%，比2015年減少7例，上半年上報40%，下半年上報60%，呈逐漸上升趨勢；護理不良事件共上報117例，與2015年持平，%，全年上報例數(shù)比較均衡；醫(yī)療不良事件上報26例，%；醫(yī)療器械設(shè)備不良事件20例，%，二者上報例數(shù)持續(xù)走低。未上報不良事件的科室，考慮原因為：（1）部分科室醫(yī)療人員對醫(yī)療安全（不良）事件的認識存在理解偏差以及對不良事件的報告制度落實不嚴格。三、總結(jié)分析從本年度事件上報情況看：以藥品不良反應、護理不良事件為主，反應出醫(yī)療、護理安全、用藥管理方面任重而道遠，需要嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理規(guī)章制度，不斷改進工作流程和方法，嚴格控制用藥安全。發(fā)生1例液體加入帕瑞西布藥后，出現(xiàn)絮狀物的事件，藥劑科立即與醫(yī)藥公司取得聯(lián)系，生產(chǎn)廠家派人來科室了解情況后反饋，分析原因由于藥物性質(zhì)不穩(wěn)定引起，%氯化鈉溶液使用，在使用前后充分沖洗靜脈通路。其它藥物有硫辛酸、血塞通、二丁環(huán)磷腺苷鈣、腦蛋白水解物、脂溶性維生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服藥有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心絡(luò)等，均為一般藥物反應。Ⅱ級事件：5例，為跌倒致口唇清創(chuàng)縫合、跌倒致眼部裂傷、跌倒致牙冠橫折口唇縫合、跌倒致手掌挫裂傷、口服藥自傷搶救各1例，占4%。絕大多數(shù)屬于Ⅳ級事件，占73%，主要是醫(yī)囑事件，Ⅲ級事件占27%，主要有醫(yī)療處置事件、用藥錯誤等。第一篇：醫(yī)療安全不良事件分析報告2016年度醫(yī)療（安全）不良事件分析報告XXXXXX人民醫(yī)院質(zhì)控科隨著人們法律觀念和維權(quán)意識日益增強，對醫(yī)護人員的職業(yè)道德、技術(shù)水平及服務質(zhì)量提出了更高的要求。一、2016年度不良事件數(shù)據(jù)匯總 ：圖1：圖2：，見圖4圖4 2016年與2015年各類不良事件對比，見圖5圖5—2016年112月趨勢圖，見圖6二、2016年各類不良事件匯總分析（一）醫(yī)療安全不良事件 1．醫(yī)療不良事件分類：圖7—醫(yī)療不良事件分類柏拉圖：：醫(yī)療安全不良事件中，由醫(yī)生上報7例，護士上報19例。通過綜合評定，117例醫(yī)療護理安全不良事件分級情況，見圖10 Ⅳ級事件：25例，分別為醫(yī)囑事件、意外事件、護理操作處置事件等，占21% Ⅲ級事件：87例，分別用藥錯誤、管路事件、跌倒事件、標本采集事件、非預期壓瘡等，占75%，是2017年進行質(zhì)量控制的重點。包括54種藥物，其中以抗生素居多，分別是氧氟沙星10例，表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹部不適、注射部位瘙癢；美洛西林舒巴坦8例，頭孢曲松8例，表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、散在丘疹、紅腫、胸悶憋喘；阿奇霉素8例，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、小兒哭鬧；前列地爾7例，表現(xiàn)為輸液部位發(fā)紅、疼痛、惡心嘔吐等；硝酸異山梨酯16例，表現(xiàn)為頭疼、頭脹不適；吡拉西坦7例，表現(xiàn)為注射部位疼痛、頭暈、惡心、心慌、皮膚瘙癢等；紅花注射液5例，表現(xiàn)為胸悶、氣促、上腹部不適；鹽酸溴己新4例，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、腹痛、小兒哭鬧。另有藥品不良事件3例，包括中藥房、西藥房各發(fā)錯藥1例，護士發(fā)現(xiàn)后及時改正。一例輸液器管道內(nèi)有飛蟲事件，引起患者不滿，已聯(lián)系生產(chǎn)廠家，給予溝通、經(jīng)濟補償。全院臨床、醫(yī)技科室36個，17個科室有醫(yī)療安全不良事件報告，比2014年的24個科室下降29%，與2015年報告科室相同，科室報告數(shù)量最多的45例，最少的3例，與科主任、護士長認真負責，科室人員安全意識較強密切相關(guān)。（4）科室培訓不到位，對不良事件報告流程的認知缺乏，新入人員對上報流程不熟悉。（五）本年度上報的醫(yī)療安全不良事件，科室和