【正文】 士長。一、指導思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質(zhì)量，推進學科建設，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準。經(jīng)醫(yī)院院長辦公會研究決定，從即日起正式啟動我院新一輪二甲評審工作。詳細對診療方案總結(jié)、優(yōu)化、評估，內(nèi)容包括：一總結(jié)、實施情況、療效分析、優(yōu)點、不足、解決方案。整改措施：加監(jiān)督管理，責任到人，把存在問題逐條逐項整改落到實處。洗手液、紙巾改用醫(yī)藥公司的專用產(chǎn)品，不再用日化產(chǎn)品。與縣醫(yī)院簽定合作協(xié)議，優(yōu)化標本送檢流程；增加送檢標本數(shù)量，要求各科室重視多重耐藥菌感染病例，及時確診，并做好防控工作。整改計劃：張志偉副院長主管感控科、醫(yī)務科、護理部、防?？萍案骺剖液献鳎槍＜抑赋龅牟蛔?、提出的意見，能立即解決的立即改正，需要持續(xù)改善的制定整改措施，加強整改。整改計劃：由李興嶺院長主管，吳海燕負責執(zhí)行和管理，改善人員結(jié)構(gòu)，提高人員業(yè)務素質(zhì)。，提出存在問題，分析問題原因，提出改進措施，使病歷書寫質(zhì)量逐步提高。，重新制定院內(nèi)月聯(lián)查標準，每月根據(jù)聯(lián)查標準進行聯(lián)查。“危急值”或其他重要的檢查的結(jié)果時接獲者規(guī)范、完整、準確記錄患者識別信息檢查結(jié)果和報告者姓名與電話，值班醫(yī)師做到緊急處理并做好記錄。，對不合格處方予以通報批評，三次以上予以暫停處方權處理，并組織處方與病歷書寫培訓。，并加強管理，各科組織學習。上級醫(yī)師查房詳細講解辨證、治療法則及用藥，指出缺陷及不足之處。依據(jù)上述問題我院制定相關整改計劃及措施。手術記錄在最后術者簽名下方標注時間不具體。“危急值”管理欠規(guī)范。未在醫(yī)囑中書寫實施中醫(yī)臨床路徑。四、臨床組（一）臨床科室建設中醫(yī)病歷格式不完全一致。更換輸血知情同意書格式。試劑與校量準品出庫單不再登記抄寫。輸血相關文件欠完善。護理部每月抽考科室護士背誦中醫(yī)護理方案內(nèi)容。整改計劃：由張志偉院長負責，李翠紅總護士長負責督促與管理，各科室護士長協(xié)調(diào)配合，組織學習中醫(yī)辯證施護，并考核，建立獎懲制度。1保衛(wèi)科負責維持秩序，導診人員負責優(yōu)化服務流程，加強門診交費、取藥管理。輔助檢查科室報告單統(tǒng)一報告單位“青龍滿族自治縣中醫(yī)院”。存檔文件管理進一步加強，依據(jù)上級文件制定的符合本院的上級文件不用存檔。由賬務科主管、辦公室協(xié)調(diào)制定本院的績效工作管理辦法。安全知識與應急技能應急演練應有上報信息、宣傳，向衛(wèi)生局提出申請并予備案，保證演練的真實性。（四）基本要求和醫(yī)院服務醫(yī)院名稱不規(guī)范。如醫(yī)院根據(jù)上級文件制定符合醫(yī)院本身文件后，上級文件（國際、省級）不必一起存檔。中醫(yī)類別醫(yī)師占總醫(yī)師比例應提高。一、管理組：（一）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施科室綜合目標考核實施細則應以紅字頭文件下發(fā)。會上通報了我院在二級中醫(yī)醫(yī)院評審過程中存在的問題，要求全體職工必須高度重視，認真整改，深刻領會《持續(xù)改進活動方案實施細則》的目的要求并依據(jù)細則和二甲評審專家提出的意見和建議，逐條對比、找差距、查漏補缺、逐一落實。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動做好各項工作，確保二級甲等醫(yī)院評審工作順利通過。各項得分率大于90%科室，按科室得分進行排位獎勵；反之，將予以處罰。各職能科室要根據(jù)實施方案和工作安排，加大管理力度，及時進行布署、落實、指導、總結(jié)，每周有督查考核，并將考核結(jié)果作為綜合目標管理內(nèi)容之一報醫(yī)院二甲評審辦公室，工作總結(jié)中要反映出評審工作的內(nèi)容與進展情況。各科室要在前幾年工作的基礎上，繼續(xù)抓實抓好醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、技術水平、法律法規(guī)執(zhí)行等方面工作，持續(xù)改進工作中的不足。（四）模擬試評階段（201年月日至月日，共天）上述工作完成后，可根據(jù)實際情況自行邀請上級醫(yī)院有關專家來我院模擬試評?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成，各科室、各專業(yè)無權放棄任何一個項目的分值，需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的可上報評審辦公室統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。各科室要加強工作落實。評審辦公室收集、整理全套自查資料，上報醫(yī)院二甲評審領導組審閱，領導組進行討論提出整改計劃。各職能科室要認真學習標準，結(jié)合科室管理職能，逐條對比梳理，落實措施，做好自身及分管科室的評審工作。根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡報等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關系評審”的濃厚氛圍。各職能部門要加強組織領導，根據(jù)醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布署、落實。三、組織保證（領導小組及成員名單附后）評審工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室主任、學科主任、護士長各負其責的工作責任制。一、指導思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強環(huán)節(jié)管理，提高工作質(zhì)量，推進學科建設，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等中醫(yī)院標準。近年來，醫(yī)院加強管理，各項工作均取得了進展，但仍然存在較多方面的不足有待進一步加強。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動做好各項工作，確保二級甲等醫(yī)院評審工作順利通過。各項得分率大于90%科室，按科室得分進行排位獎勵；反之，將予以處罰。各職能科室要根據(jù)實施方案和工作安排，加大管理力度，及時進行布署、落實、指導、總結(jié)，每周有督查考核，并將考核結(jié)果作為綜合目標管理內(nèi)容之一報醫(yī)院二甲評審辦公室，工作總結(jié)中要反映出評審工作的內(nèi)容與進展情況。各科室要在前幾年工作的基礎上，繼續(xù)抓實抓好醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、技術水平、法律法規(guī)執(zhí)行等方面工作，持續(xù)改進工作中的不足。（四）模擬試評階段（201 年 月 日至 月 日，共 天）上述工作完成后，可根據(jù)實際情況自行邀請上級醫(yī)院有關專家來我院模擬試評?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成，各科室、各專業(yè)無權放棄任何一個項目的分值，需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的可上報評審辦公室統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。各科室要加強工作落實。評審辦公室收集、整理全套自查資料，上報醫(yī)院二甲評審領導組審閱，領導組進行討論提出整改計劃。各職能科室要認真學習標準，結(jié)合科室管理職能，逐條對比梳理，落實措施，做好自身及分管科室的評審工作。根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡報等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關系評審”的濃厚氛圍。各職能部門要加強組織領導，根據(jù)醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布署、落實。三、組織保證（領導小組及成員名單附后）評審工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室主任、學科主任、護士長各負其責的工作責任制。一、指導思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強環(huán)節(jié)管理，提高工作質(zhì)量，推進學科建設，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等中醫(yī)院標準。近年來，醫(yī)院加強管理，各項工作均取得了進展，但仍然存在較多方面的不足有待進一步加強。我院在1998年榮獲二級甲等中醫(yī)院。現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。力爭以優(yōu)異成績一次性通過二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的評審。評審工作領導小組下設行政財務信息組、醫(yī)護院感質(zhì)控組、防保宣傳綜治組、藥品器械耗材組等4個工作組（名單附后），每組分別由院領導牽頭負責，依據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》（2012年版），按照二甲評審工作實施方案，認真做好自查、整改、實施、評價等工作。全院共產(chǎn)黨員、共青團員、業(yè)務骨干要在評審工作中起模范帶頭作用，團結(jié)全院職工，為迎接二甲評審工作作出貢獻。四、工作步驟與要求（一）學習動員階段（2012年 月 日日，共 天）醫(yī)院召開全院動員大會，宣講二甲評審工作對我院發(fā)展的重要意義，制定實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。并將自查自糾結(jié)果上報評審辦公室。各職能科室要根據(jù)評審標準和整改計劃書，每天有工作重點，每周有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度，抓緊抓好落實各項工作。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。各職能部門、各科室要進一步規(guī)范、完善各類資料，時間涵蓋為2010年、2011年、2012年三年，應有詳實的原始材料作支撐。五、重點要求立足院情，量力而行。醫(yī)院將二甲評審工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度。評審工作結(jié)束后，醫(yī)院將對評審工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，并設立二甲評審工作專項獎勵基金 元。由于工作量大，時間緊，任務重，各科室、各部門要緊緊圍繞這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作。我院在1998年榮獲二級甲等中