【正文】 八、護理部每季度召開護理質量分析會，不定期下病區(qū)檢查。落實入院患者壓瘡、跌倒風險的評估，積極采取預防措施，降低院內壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。五、護理各級質量控制組織認真履行職責，按計劃定期進行質量檢查，并用數(shù)據(jù)來進行分析匯總。護理質量管理目標護理技術（中、西醫(yī)）操作合格率≥90%基礎護理合格率≥95%特級、一級護理合格率≥95%護理文書合格率≥95%急救物品完好率100%住院患者滿意度≥95%護理三基考試合格率≥90%健康教育覆蓋率≥100%每科室開展中醫(yī)護理項目≥4項全院執(zhí)行中醫(yī)護理方案20種1常規(guī)器械消毒滅菌率100%1院內壓瘡發(fā)生率01感控病例漏報率0%護理質量管理的組織結構：護理部－質控小組－病區(qū)質控組成的三級質量管理體系。在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術和效果。二、醫(yī)護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。保護患者隱私是臨床理論學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡情況，如果轉科要填寫科名。五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血報告，有無凝血。五、備齊所有有關患者的病歷資料。糾紛病歷管理制度一、當出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。十、采取相應的措施，保證患者的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格執(zhí)行病人登記、上報、記錄制度。六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報等級表”然后立即報告護理部。二、需要報告的危重病人包括：需要特殊護理的病人。根據(jù)情節(jié)嚴重程度給予相應的經(jīng)濟處罰。五、根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應的處理。護理投訴管理制度一、凡在護理工作中因服務態(tài)度、服務質量及自身原因或技術因素而發(fā)生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。Ⅳ期：傷口產生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。在“轉歸”中填寫出院、轉科、或死亡情況，如果轉科要填寫科室名稱；在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。五、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。標本采集核對制度一、護士應掌握各種標本的正確留取方法。四、報警音出現(xiàn)5秒內護理人員必須進行處理，先按“靜音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進行處理。手術醫(yī)生手術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位（尤其是左右側），確認無誤后簽字。五、患者到手術室琴，值班護士再次核對手術患者床號、姓名、手術名稱、手術部位，再次 檢查皮膚準備情況。手術部位確認標識制度與規(guī)范一、術前一日，責任護士遵醫(yī)囑對手術患者進行查對（包括床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位）。二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。四、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。十八、對?？崎_展的新項目及新技術應及時制定護理常規(guī)，以使護理人員 能夠遵照執(zhí)行。十四、按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。四、進行各項護理操作均需要履行告知程序，對新技術。八、護士長對臨床開展的新技術、新業(yè)務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規(guī)，報護理部審批、備案。四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。改進措施：進一步完善接、送手術病人等各項流程、各項操作常規(guī)，護士長保持與臨床科室良好的溝通，注意征求科室及手術醫(yī)生意見，嚴格各種工作程序，滿足臨床工作和住院患者的需要。檢查方法：查閱資料。對特殊病例組織相關人員進行危重病例討論。各科室要開通病人咨詢熱線，以滿足病人的需求，確保我院住院病人健康教育工作扎實有效開展。檢查標準4：臨床護理管理：① 體現(xiàn)人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務；② 基礎護理合格率≥90%，危重患者護理合格率≥90%；③ 護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務；④ 對圍手術期護理患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序；⑤ 提供適宜的康復和健康指導；⑥ 各項特殊檢查護理措施到位；⑦ 密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。檢查標準3：護理質量考核標準：有護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。護理部制定護理人員分層次培養(yǎng)計劃，每月堅持護理講座1次，堅持每月進行1項護理技術操作重點輔導和考試，促進護理人員的理論水平和工作能力不斷提高。改進措施：修訂緊急狀態(tài)下護理人力資源調配制度，以確保等級護理要求和患者安全的需要。同時督促護理人員加強制度的學習，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。檢查標準1：護理理組織① 嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。加強護理質量管理，不斷提高護理服務質量，使病人滿意是護理管理的中心任務。改進措施：在前期工作的基礎上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，重新修定標準護理計劃，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，了解護理人力資源管理情況。制定各護理工作崗位任務和目標，逐步實行護理人員分層次使用。做好聘用護士的輪轉工作，繼續(xù)鼓勵護理人員院內進修。改進措施：① 在以完善各項質量考核標準的基礎上，要嚴格落實查對制度、分級護理制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床、導管脫落上報制度，學習掌握常見應急預案；② 加強護理安全教育，提高風險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī)安全；③ 充分發(fā)揮護理質量管理委員會的作用，定期進行護理質量監(jiān)控，每月要進行質量檢查一次，并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作作風，切實發(fā)現(xiàn)質量問題，促進護理質量不斷提高；④ 科室做到日有抽查，周有檢查，月有分析和總結，及時糾正護理疏漏，杜絕差錯隱患；⑤ 護理部強化質量意識，抓好安全管理，倡導護士“慎獨”精神，嚴格監(jiān)督約束機制，對護理質量監(jiān)控要做到平時督導和定期檢查相結合，加強對高風險科室和危重病人的巡查，了解臨床護理工作中護士的思想動態(tài)和工作中遇到的困難，及時疏導、及時協(xié)助解決，指導護理人員和護士長做好臨床護理工作，確保臨床護理質量不斷提高；⑥ 護理工作實行三級質控制，護士長質控組按分工要求每月檢查1次，科護士長加強日巡查和督導檢查；⑦ 護理部每季實行護理工作大檢查1次。護理人員要加強學習，掌握專科知識、康復知識和預防保健知識。改進措施：加強危重病人的管理，制定危重病人上報制度并實施，護理人員掌握危重病人護理常規(guī)，護理部加強對危重病人的督導，對重點科室如ICU、心胸外、手術室、神經(jīng)外、神經(jīng)內、呼吸科等危重病人較多的科室進行定期和不定期巡視。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度?？己朔椒ǎ翰殚営涗洠F(xiàn)場查看。三、根據(jù)工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。七、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。三、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專業(yè)技術水平。六、維護全局，搞好醫(yī)護配合，加強護患溝通。九、進行無菌技術操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。